寧建平 指導(dǎo) 馮倉(cāng)懷 陜西省鳳翔縣中醫(yī)院（鳳翔 721400）

頭痛是臨床常見(jiàn)的癥狀，是指額、頂、顳及枕部的疼痛，可見(jiàn)于多種疾病。頭痛的病因頗多，涉及各種顱內(nèi)病變、功能性或精神性疾病、全身性疾病等。寶雞市名中醫(yī)馮倉(cāng)懷主任醫(yī)師臨床治療頭痛在辨證用藥方面多具特色，現(xiàn)舉例簡(jiǎn)述于下。

1 偏頭痛 李某，男，2009年11月2日初診。右側(cè)偏頭痛2年余，時(shí)作時(shí)止，頭痛呈跳痛，痛處固定不移，遇風(fēng)尤劇，眠差，煩熱，舌質(zhì)紫、苔薄白，脈緊。經(jīng)顱多普勒示：右側(cè)大腦中動(dòng)脈痙攣。診斷為偏頭痛，證屬風(fēng)邪外襲，經(jīng)脈痹阻。治療以疏風(fēng)活絡(luò)止痛為法。藥用川芎、荊芥、葛根、蟬蛻、防風(fēng)、柴胡、赤芍各10g，細(xì)辛3g，白芷15g，薄荷（后下）、珍珠母各30g，茶葉一撮，服上藥5劑后，頭痛明顯減輕。繼服上方15劑，頭痛消失，隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。

按：偏頭痛是一種由于血管舒縮功能障礙引起的反復(fù)發(fā)作的一側(cè)或兩側(cè)搏動(dòng)性頭痛。發(fā)作時(shí)血管多處于舒張狀態(tài)，大多數(shù)患者為無(wú)先兆的偏頭痛，也稱普通性偏頭痛。根據(jù)其臨床表現(xiàn)、家族史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，配合顱腦CT、MRI、CTA等，排除顱內(nèi)器質(zhì)性病變即可確診。馮老師認(rèn)為，偏頭痛其經(jīng)屬少陽(yáng)，病因分外感、內(nèi)傷，臟腑屬肝膽，外邪以風(fēng)邪為主，自表侵襲于經(jīng)絡(luò)，客于陽(yáng)經(jīng)，邪氣循經(jīng)滯留，湊于一側(cè)，致痛連額角，久而不已；內(nèi)因肝腎陰虧，陽(yáng)熱上擾清竅而誘發(fā)。又因邪客經(jīng)絡(luò)，日久而致經(jīng)脈痹阻，氣血凝滯而反復(fù)發(fā)作。因此，風(fēng)邪外襲，氣血運(yùn)行不暢是偏頭痛的基本病機(jī)，治療應(yīng)以疏風(fēng)活血為基本大法，方用川芎茶調(diào)散加減，藥用川芎、薄荷、荊芥、蟬蛻、防風(fēng)、細(xì)辛、白芷、柴胡、葛根、黃芩、赤芍、珍珠母、龍膽草等，以達(dá)到疏風(fēng)活血、通絡(luò)止痛之功。其中，重用辛香走竄之薄荷，在疏風(fēng)清熱之時(shí)，更增疏肝通經(jīng)活絡(luò)之效。

2 頸源性頭痛 例2.王某，男，43歲。2010年10月13日初診。患頸椎病1年余，近半年來(lái)時(shí)有右側(cè)頸部僵硬、酸痛，顳側(cè)頭痛，呈發(fā)作性脹痛，頭暈、乏力，勞累后加重，舌質(zhì)淡紫、苔薄白，脈細(xì)。頸部CT示：頸椎間盤(pán)突出。診斷為頸源性頭痛，證屬氣虛血瘀，脈絡(luò)痹阻。治療以益氣化瘀，活絡(luò)止痛為法，藥用：黃芪、桑枝、牡蠣、豨薟草、丹參各30g，白芍20g，桂枝、威靈仙、羌活、川芎、土鱉蟲(chóng)、秦艽、路路通各10g。連用上藥7劑后，癥狀明顯減輕。繼服7劑以鞏固善后。

按：頸源性頭痛這一概念是1983年由Sjaastad提出的，目前這一概念已經(jīng)在臨床上被廣為接受。頸源性頭痛是由頸椎和／或頸部軟組織的器質(zhì)性或功能性病損所引起的慢性、單側(cè)性頭痛為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征。其臨床特點(diǎn)為：多為單側(cè)頭痛；疼痛首見(jiàn)于頸部，隨之至額、顳及眼部；呈鈍痛或脹痛，以額、顳、眼眶部為重；間歇性發(fā)作，勞累加重，后期可持續(xù)發(fā)作；頸部活動(dòng)、不良姿勢(shì)及按壓（C1－3）所支配區(qū)域均可誘發(fā)；頸部僵硬，活動(dòng)受限，可伴有同側(cè)肩及上肢痛。頸源性頭痛近年來(lái)發(fā)病率逐年上升并趨于年輕化，這主要與長(zhǎng)期的特點(diǎn)，低頭固定體位工作及不恰當(dāng)?shù)淖藙?shì)等有關(guān)。根據(jù)頸源性頭痛的其基本病機(jī)為氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)痹阻，瘀血凝滯，治療應(yīng)以益氣養(yǎng)血，活血理氣，通經(jīng)活絡(luò)為法，方用黃芪桂枝五物湯加味，藥用黃芪、桂枝、白芍、威靈仙、桑枝、羌活、川芎、牡蠣、土鱉蟲(chóng)、豨薟草、秦艽、丹參、路路通等，并囑患者注意工作和生活中的姿勢(shì)，多活動(dòng)頸部，臨床效果顯著。

3 腦外傷后頭痛 郭某，男，36歲。2010年3月5日初診。1月前腦外傷后出現(xiàn)右顳側(cè)硬腦膜下積液，住院治療3周后積液吸收，但仍頭痛、頭暈、疲乏無(wú)力、記憶力減退、失眠、煩躁、易怒，舌質(zhì)暗紫、苔微膩，脈弦滑。診斷為頭痛，證屬痰瘀內(nèi)阻，氣血不榮。治療以燥濕化痰，活血補(bǔ)虛為法，藥用：陳皮、半夏、白術(shù)、天麻、葛根、菊花、茯苓、蟬蛻、菊花、川芎、麥冬、五味子各10g，白蒺藜15g，珍珠母、黨參各30g，膽南星6g，服上方5劑后，諸癥減輕。前方略作加減，續(xù)服10劑，頭痛基本消失。

按：腦外傷后頭痛是指各類頭顱外傷后出現(xiàn)的頭痛，它可以是一個(gè)獨(dú)立的癥狀，也可以和其他癥狀同時(shí)存在，如短時(shí)間記憶力喪失、頭暈、耳鳴、失眠、注意力不集中、精神萎靡不振或情緒易激動(dòng)等。頭顱影像學(xué)檢查無(wú)明顯異常改變。根據(jù)腦外傷后頭痛的臨床特點(diǎn)，馮老師認(rèn)為，此病外傷致瘀顯而易見(jiàn)，瘀血日久，氣血運(yùn)行不暢，聚而生痰，痰瘀阻蒙清竅，清陽(yáng)不展，故頭痛、頭暈；患者情緒不暢，肝郁化火，擾亂心神，則失眠、情緒易激動(dòng)；腎虛髓?？仗摚瑲庋荒苌蠘s，故頭暈耳鳴，注意力不集中，精神萎靡不振。因此瘀、痰、濕、虛為腦外傷后頭痛的病理基礎(chǔ)，治療應(yīng)以燥濕化痰，益氣活絡(luò)止痛為法，方用半夏白術(shù)天麻湯加味，藥用陳皮、半夏、白術(shù)、天麻、葛根、菊花、白蒺藜、赤芍、川芎、黨參、麥冬、五味子、膽南星、珍珠母、蟬蛻等。

4 鼻源性頭痛 劉某，女，26歲。2010年12月7日初診。頭痛已3月余，多方治療效不佳。癥見(jiàn)頭痛沉悶，以前額為甚，咳嗽用力時(shí)加重，稍有壓痛，伴鼻塞、流膿涕、咽干、大便不爽，舌質(zhì)淡紅，苔黃，脈浮滑。鼻部瓦氏位片示：雙側(cè)額竇炎。診斷為雙側(cè)額竇炎，證屬郁熱閉阻清竅。治療以清熱祛風(fēng)，活血止痛為法，藥用：蒼耳子、辛夷、藁本、赤芍、桔梗、山豆根、蟬蛻各10g，白芷、黃芩各15g，魚(yú)腥草、丹參各30g。上方服用30劑，頭痛大減。繼服7劑后癥狀消失，隨診半年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：鼻源性頭痛是指鼻腔、鼻竇病變引起的頭痛，除鼻的解剖畸形及炎癥外，還可因外傷，腫瘤等引起，其中以炎癥最為常見(jiàn)。頭痛大多位于額部、內(nèi)眥、鼻根部、顱底或頭頂部，多為灼痛、鈍痛或悶痛，具有明確的規(guī)律性，常伴鼻塞，流膿涕、涕中帶血、嗅覺(jué)減退等癥狀。根據(jù)其臨床癥狀特點(diǎn)，馮老師認(rèn)為，風(fēng)邪外襲，熱郁血瘀，阻滯清竅是鼻源性頭痛的基本病機(jī)，治療以祛風(fēng)通竅，清泄郁熱，活血止痛為法，方用蒼耳子散加味，藥用蒼耳子、辛夷、白芷、藁本、赤芍、黃芩、魚(yú)腥草、桔梗、蟬蛻、黃芪、丹參等。