汪 雷，喻宗繁，劉志寧，萬圣云

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，合肥230601)

肝血管瘤合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡，臨床上罕見報道，臨床上尤其是外科，往往因認(rèn)識不足導(dǎo)致診治上出現(xiàn)困難。搜索中外文文獻(xiàn)，僅國外報道1例［1］。2009年7月，我院收治肝血管瘤合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例。現(xiàn)回顧此2例患者的臨床資料報告如下，以提高對此種情況的認(rèn)識。

1 臨床資料

例1(來自文獻(xiàn)［1］報道)女，39歲。因發(fā)熱伴背部疼痛半月余于2003年2月27日入院。既往曾確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡10余年，服用潑尼松龍10 mg/d治療4 a。因合并有視野缺損同時服用阿司匹林81 mg/d治療。入院前患者家庭醫(yī)生以尿路感染而予以相應(yīng)治療，癥狀無緩解，每日持續(xù)發(fā)熱(38～ 39℃)。入院體檢:T 37.5℃，BP 110/70 mmHg，HR 90次/min，神智清，精神可，無貧血貌，鞏膜及全身皮膚無黃疸，觸診輕度腹脹，上腹部可觸及直徑約6 cm腫塊。血常規(guī):白細(xì)胞8.2×109/L，Hb 136g/ L，HCT 43%，血小板 137×109/L。谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)67 U/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)55 U/L，C反應(yīng)蛋白(CRP)13.83 mg/dL，總補體41 IU/L，補體C429 mg/dL(正常范圍)，抗dsDNA抗體陰性。無明顯跡象表明系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動期。腹部彩超提示肝左葉巨大腫瘤，腫瘤內(nèi)部回聲不均勻，肝右葉第Ⅳ、Ⅷ段有一直徑約2～4 cm腫瘤，邊界清楚，均勻高回聲。腹部CT顯示整個肝左葉低密度區(qū)，右葉Ⅳ、Ⅷ段低密度區(qū)，增強掃描腫瘤呈“快進(jìn)慢出”表現(xiàn)。診斷為肝多發(fā)血管瘤。入院第4天患者貧血迅速加重，血小板減少，懷疑瘤內(nèi)出血，于第5天急診行血管造影檢查，證實肝左葉血管瘤瘤內(nèi)出血，先行經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)(TAE)止血，3周后行左半肝切除。切除的肝左葉達(dá)600 g，幾乎全為海綿樣血管瘤而無肝實質(zhì)結(jié)構(gòu)。術(shù)后第1天患者出現(xiàn)手指及手掌痛性紅斑及硬結(jié)，血小板計數(shù)迅速降至54×109/L，盡管抗ds-DNA抗體仍未升高，但C4降至29 IU/L和9 mg/dL，臨床考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動期。將潑尼松龍劑量增至20 mg/d后，患者癥狀改善，血小板計數(shù)升至10.0×104/μL以上，后潑尼松龍劑量逐漸減量，術(shù)后兩周后出院。

例2(我院資料)女，42歲，因腹脹、腹痛半年，反復(fù)嘔吐腹瀉10余天入院?；颊甙肽昵俺霈F(xiàn)持續(xù)腹脹腹痛癥狀，伴納差，食欲減退。疼痛部位不固定，以中上腹及右上腹為主，一直未予診治。10余天前無明顯誘因下(無不潔飲食史)出現(xiàn)惡心嘔吐、腹瀉，嘔吐物為胃內(nèi)容物，每日腹瀉約10次，為清水樣便，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為可能急性胃腸炎，予暫禁食水、抗炎補液等處理，治療后腹瀉有好轉(zhuǎn)，但腹脹腹痛逐漸加重，少量進(jìn)食后再次出現(xiàn)惡心嘔吐、腹瀉。外院腹部彩超提示肝臟血管瘤(7.5 cm×5.5 cm×7.0 cm)，為求進(jìn)一步診治遂于2009年7月5日轉(zhuǎn)入我院普外科。入院查體:T 37℃，P 70次/ min，R 20次/min，BP 108/70 mmHg，神智清，精神較差，皮膚、鞏膜無黃染，顏面及雙下肢無水腫，腹軟，肝脾肋下未觸及，上腹部壓痛+，肝區(qū)叩擊痛±，雙腎區(qū)叩擊痛－，移動性濁音－。實驗室檢查:血常規(guī)未見異常;大便常規(guī)白細(xì)胞++、潛血－、霉菌－;血生化示總蛋白80.1 g/L，白蛋白32.8 g/L，ALT及AST均在正常范圍，總膽紅素28.3 μmol/L，尿素氮8.51 mmol/L，甲胎蛋白(AFP)－，尿常規(guī)未見異常，PT－，補體C3為0.46 mg/dL(降低)，CRP正常范圍。入院后行腹盆腔增強CT檢查示肝右葉占位，海綿狀血管瘤，脾大(8個肋單元)，小腸壁水腫。右腎及輸尿管上段稍擴張。肝周及輸尿管上段稍擴張，肝周及脾周見液性密度影(腹水)，右側(cè)胸腔積液，右下肺受壓膨脹不全?？紤]肝血管瘤診斷明確，然患者的嘔吐、腹瀉癥狀無法完全用肝血管瘤解釋，注意到腹部CT提示腸管顯示梳齒征及同心圓征，自身免疫性腸病不能排除，遂請消化內(nèi)科會診，消化內(nèi)科建議行風(fēng)濕全套及24 h尿蛋白定量檢查，結(jié)果顯示抗核抗體－，抗dsDNA抗體+，抗SSA抗體+，抗Sm抗體－。24 h尿蛋白定量m-TP總蛋白529.28 mg/24 h(明顯升高)。再次請血液內(nèi)科會診，考慮為狼瘡性胃腸道病變，狼瘡性腎炎，肝血管瘤。轉(zhuǎn)入血液科繼續(xù)治療，給予甲基強的松龍80 mg/d，連用6 d，后減量為強的松20 mg口服，3次/ d，治療后患者癥狀緩解出院。1 a后強的松減量并逐漸停藥，隨訪2 a余癥狀未復(fù)發(fā)。

2 討論

肝血管瘤合并SLE，國內(nèi)尚無文獻(xiàn)關(guān)注，國外亦報道較少。特別是當(dāng)肝血管瘤較大或診斷明確時，加之外科有時對SLE接觸較少，認(rèn)識不足，往往只滿足于一種診斷，容易漏診。例1既往確診系統(tǒng)性紅斑狼瘡，系統(tǒng)性紅斑狼瘡經(jīng)治療后癥狀穩(wěn)定，因合并肝血管瘤并出現(xiàn)少見的瘤內(nèi)出血情況(可能與阿司匹林治療有關(guān))被迫接受外科手術(shù)治療。手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致患者系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)作，最終經(jīng)糖皮質(zhì)激素加量治療后癥狀緩解。因此既往有系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史患者結(jié)合肝血管瘤影像學(xué)表現(xiàn)往往易于診斷。例2根據(jù)肝血管瘤手術(shù)指征，肝血管瘤較大，直徑＞5 cm，腫瘤位于肝臟邊緣，具有一定的臨床癥狀，存在相對手術(shù)指征［1］。患者以腹痛腹脹、嘔吐、腹瀉癥狀為主訴癥狀。系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床表現(xiàn)多種多樣，雖然其發(fā)生腹部癥狀者高達(dá)53%，但以消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)者并不多見，約為3%［8］?；颊呷朐呵坝赏庠簲M肝血管瘤轉(zhuǎn)入，轉(zhuǎn)入后腹部CT明確證實肝臟巨大血管瘤先收住外科。但完善相關(guān)檢查結(jié)合患者癥狀認(rèn)識到有難以解釋情況，及時與內(nèi)科交流，避免了漏診誤治的后果。予以糖皮質(zhì)激素治療癥狀好轉(zhuǎn)并穩(wěn)定證實患者主訴癥狀與系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)作有關(guān)而與肝血管瘤無關(guān)。通過對此2例患者臨床資料的回顧，我們從中得到了很多經(jīng)驗和教訓(xùn)，同時也對肝血管瘤并存系統(tǒng)性紅斑狼瘡有了較為深刻的理解。當(dāng)患者既往無系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者出現(xiàn)不具有特異性的消化道癥狀時，加上臨床醫(yī)師的認(rèn)識不足，很可能導(dǎo)致誤診或漏診。所以，對常規(guī)治療效果不好的腹痛、腹瀉患者，特別是年輕女性患者，一定要考慮到系統(tǒng)性紅斑狼瘡的可能。進(jìn)行相關(guān)的自身免疫性抗體檢查以明確診斷，避免誤診和漏診。診斷上對于外科醫(yī)師需加強對內(nèi)科疾病的認(rèn)識，對某些臨床上外科病癥難以解釋的癥狀體征引以重視，當(dāng)外科患者出現(xiàn)難以解釋的消化道癥狀，如多器官水腫、腔隙積液表現(xiàn)時，應(yīng)考慮合并有自身免疫性疾病可能。腹部高分辨率CT的一些特征性表現(xiàn)常有一定得診斷意義。內(nèi)外科加強討論交流往往可促進(jìn)復(fù)雜病情解決。行抗核抗體、抗dsDNA抗體、補體等檢查，以明確診斷。以免引起嚴(yán)重后果。盡管上述癥狀往往并非典型存在。

肝血管瘤多無需手術(shù)治療，手術(shù)指征見文獻(xiàn)［1］。合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病往往為外科手術(shù)禁忌。臨床上多有因為系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致不明原因腹痛而行剖腹探查導(dǎo)致患者術(shù)后高熱、腸瘺等愈后不良的報道。兩種疾病合并存在，目前尚無明確的治療意見。本組例2患者經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后癥狀緩解，例1患者在手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)作后，使用糖皮質(zhì)激素仍取得良好效果。因此除非出現(xiàn)如例1報道的肝血管瘤破裂或凝血功能障礙(Kasabach-Merrit綜合征)需急診行手術(shù)或介入治療，臨床上需以系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療為主，兩例患者均對糖皮質(zhì)激素治療有效。同時需定期復(fù)查肝血管瘤變化情況。

此外，系統(tǒng)性紅斑狼瘡的激素治療是否會對肝血管瘤的發(fā)展產(chǎn)生影響，目前尚無文獻(xiàn)報道。例1患者因于經(jīng)濟原因，肝血管瘤大小、數(shù)目有無進(jìn)一步變化，未能隨訪復(fù)查。

肝血管瘤是一種血管內(nèi)皮細(xì)胞的起源的良性腫瘤。目前認(rèn)為血管瘤是由血管發(fā)生失調(diào)所致和血管發(fā)生與血管鈣化因素之間的不平衡有關(guān)［3］。血管瘤的尺寸可能會在懷孕期間增加，雌激素可通過刺激血管內(nèi)皮生長因子而達(dá)到促進(jìn)血管增殖作用［4，5］。已經(jīng)表明，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者多為年輕女性，雌激素水平較高是系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病及發(fā)作的重要原因。因此，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者較高的雌激素水平可能在某些情況下導(dǎo)致容易繼發(fā)肝血管瘤。查詢相關(guān)文獻(xiàn)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種可損害多器官功能的慢性炎性疾病。既往認(rèn)為系統(tǒng)性紅斑狼瘡本身很少導(dǎo)致嚴(yán)重肝臟疾?。?］。系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者可能在血管瘤的發(fā)展起著作用［7］。這些數(shù)據(jù)說明，系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能與形成良性血管瘤是直接相關(guān)，或者說升高的雌激素水平可能與兩種疾病的發(fā)生與發(fā)展有關(guān)。

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