李炳強，李豫江，李志剛，丁元升，孫旭凌，祝 磊，黃桂林

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆石河子832000)

直腸癌是消化系統(tǒng)惡性腫瘤中發(fā)病率和病死率最高的疾病之一［1］。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是直腸癌最主要的轉(zhuǎn)移途徑，也是導(dǎo)致術(shù)后局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的重要因素之一。而直腸癌根治術(shù)后的個體化治療方案有賴于術(shù)后準(zhǔn)確的病理分期。2012版美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)直腸癌指南指出至少需檢出12枚以上淋巴結(jié)，病理分期結(jié)果才能可靠。術(shù)中清掃的淋巴結(jié)越徹底，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的可能性就越小。納米活性炭示蹤技術(shù)在乳腺癌、胃癌手術(shù)的研究取得了肯定的效果［2，3］。2011年 11月 ～2012年 10月，我們采用納米活性炭混懸注射液作為淋巴示蹤劑示蹤淋巴結(jié)，探討其在直腸癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃的指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的直腸癌患者43例，其中男24例、女19例，年齡 41～ 83(66.19±9.89)歲。所有患者術(shù)前均行電子纖維結(jié)腸鏡檢查，活檢證實為直腸癌，其中高分化5例，中分化37例，低分化1例。術(shù)前CT檢查均未發(fā)現(xiàn)局部區(qū)域淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，也未行輔助化療。術(shù)中證實腫瘤均位于腹膜反折以下，腫瘤距肛緣2～10 cm，中位距離6 cm。按照隨機數(shù)字表法將43例分為納米炭組20例和對照組23例。納米碳組患者均簽署知情同意書并經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

1.2 給藥方法 納米碳組:取納米活性炭混懸注射液(商品名:卡納琳，重慶萊美藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號:1108010，平均粒徑98 nm)1 mL(50 mg)于患者直腸癌根治術(shù)前經(jīng)肛門黏膜下(操作前要充分?jǐn)U肛)或術(shù)中漿膜下腫瘤周緣3、6、9、12點注射，斜行進針，針頭在組織中潛行一段距離后緩慢推注，每點注入0.1～0.3 mL，約3 min注射完畢。退出針頭時用紗布輕壓注射點1～2 min，以防滲漏。對照組不給該藥。

1.3 手術(shù)方法 兩組均采取截石位，臀部抬高15～20 cm，均按照全直腸系膜切除術(shù)(TME)手術(shù)原則、由同一組手術(shù)醫(yī)生在全麻下行直腸癌根治術(shù)。納米炭組注射納米活性炭混懸液后5～8 min可見清晰黑染淋巴結(jié)，將TME手術(shù)原則切除范圍之外的黑染淋巴結(jié)一并清掃。

1.4 標(biāo)本處理 所有標(biāo)本用4%甲醛固定后行病理檢查。由同一醫(yī)生負(fù)責(zé)檢獲并計數(shù)淋巴結(jié)。間隔2 mm連續(xù)剪切，檢獲所有淋巴結(jié)按解剖位置擺放，行淋巴結(jié)計數(shù)及黑染淋巴結(jié)計數(shù)。常規(guī)HE染色，鏡下見腺管樣組織者定為癌轉(zhuǎn)移陽性淋巴結(jié)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)均順利進行，腫瘤遠(yuǎn)側(cè)、近側(cè)斷端病理檢查均未見癌殘留。病理分期:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期者納米炭組分別為3、2、15例，對照組分別為 3、5、15 例(P＞0.05)。分化程度:高、中、低分化者納米炭組分別為 0、18、2 例，對照組分別為 1、19、3例(P ＞0.05)。

兩組共檢獲淋巴結(jié)670枚，(15.58±7.85)枚/例，其中納米炭組共檢獲淋巴結(jié)408枚，(20.40±7.61)枚/例，明顯多于對照組的262枚和(11.39±5.32)枚/例，P 均 ＜0.01。

納米炭組檢獲的408枚淋巴結(jié)中，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)46枚(11.27%);對照組檢獲的262枚淋巴結(jié)中，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)26枚(9.90%);兩組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較，P ＞0.05。

納米炭組檢獲黑染淋巴結(jié)302枚，其中有癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)40枚，無癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)262枚;未黑染淋巴結(jié)106枚，其中有癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)6枚，無癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)100枚。黑染淋巴結(jié)中淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移陽性率為13.25%，明顯高于未黑染淋巴結(jié)的5.66%及對照組的 9.90%，P 均 ＜0.05。

3 討論

目前，外科手術(shù)仍然是公認(rèn)的治療直腸癌的最有效手段。TME越來越被大家接受和認(rèn)可，但仍有一部分學(xué)者認(rèn)為TME仍不能使中低位直腸癌達(dá)到根治效果［4］。直腸癌患者的預(yù)后與臨床病理特征、是否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及數(shù)目有關(guān)［5］。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑［6，7］。癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)能否被徹底清除是根治性手術(shù)的關(guān)鍵［8］。而側(cè)方淋巴結(jié)清掃尚存在爭議。日本學(xué)者［9］認(rèn)為直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃主要適用于中低位、病理為低分化或臨床病理分期 T3～T4期的直腸癌患者，但也有學(xué)者［10］認(rèn)為T1期者也需要清掃。傳統(tǒng)的TME只切除了直腸周圍結(jié)構(gòu)的內(nèi)層，對于直腸系膜以外的側(cè)方淋巴結(jié)卻不能徹底清除，從而影響根治效果［4］。直腸癌的復(fù)發(fā)主要與淋巴結(jié)清掃不徹底有關(guān)［11］。淋巴結(jié)切除數(shù)量可作為結(jié)直腸癌的獨立預(yù)后因素［12，13］。肖仕明等［14］報道直腸癌患者有淋巴結(jié)隱蔽微轉(zhuǎn)移及癌細(xì)胞淋巴結(jié)跳躍轉(zhuǎn)移的情況，對外科醫(yī)生在直腸癌根治術(shù)手術(shù)過程中淋巴結(jié)清掃的徹底性提出了挑戰(zhàn)。

納米活性炭混懸注射液平均顆粒直徑為98 nm，注射到腫瘤周緣后被巨噬細(xì)胞吞噬，同時由于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙20～50 nm，而毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞間隙120～150 nm，且呈疊瓦狀排列，故納米活性炭混懸液的炭顆粒不能進入血管而迅速進入淋巴管，在淋巴管內(nèi)以滲透、擴散的方式移動，其流向與癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移方向幾乎一致。納米活性炭混懸注射液具有很強的淋巴趨向性，注射到惡性腫瘤周緣組織中即能被巨噬細(xì)胞吞噬，迅速進入淋巴管，聚集并滯留到淋巴結(jié)，使淋巴結(jié)從竇內(nèi)開始向外依次染成黑色，實現(xiàn)腫瘤區(qū)域引流淋巴結(jié)的活體染色。利于手術(shù)中肉眼辨認(rèn)和清除區(qū)域引流淋巴結(jié)，從而增加淋巴結(jié)的清除數(shù)量，達(dá)到徹底清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的目的。本研究通過采用納米活性炭混懸注射液在腫瘤周緣的注射，實現(xiàn)淋巴結(jié)的活體染色(黑色)，借助黑色對視覺的刺激，使之易于在術(shù)中發(fā)現(xiàn)。本研究中，納米炭組檢獲淋巴結(jié) 408枚，(20.40±7.61)枚/例，明顯多于對照組的262枚和 (11.39±5.32)枚/例，P ＜0.01。說明納米活性炭示蹤技術(shù)提高了淋巴結(jié)的檢獲數(shù)量，從而使病理分期更加準(zhǔn)確，使患者的個體化綜合治療更加準(zhǔn)確。納米炭組發(fā)現(xiàn)有癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)46枚(11.27%)，對照組26枚(9.90%)，兩組間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相近(P ＞0.05)。納米炭組檢獲黑染淋巴結(jié)302枚，其中有癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)40枚，無癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)262枚;未黑染淋巴結(jié)106枚，其中有癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)6枚，無癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)100枚，黑染淋巴結(jié)中發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率為13.25%，明顯高于未黑染淋巴結(jié)的5.66%及對照組的9.90%，P均＜0.05。說明納米活性炭示蹤技術(shù)可以提高癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢獲率。本研究還發(fā)現(xiàn)納米炭組檢獲淋巴結(jié)數(shù)量多于對照組，可能與檢獲了更多的小或微小淋巴結(jié)(直徑＜5 mm)有關(guān)。因為大淋巴結(jié)易于觸及，而小或微小淋巴結(jié)不易被發(fā)現(xiàn)。當(dāng)然本研究樣本量小，需要擴大樣本量進一步驗證。

綜上所述，在直腸癌根治術(shù)中采用納米活性炭示蹤技術(shù)可提高淋巴結(jié)檢獲的數(shù)量，特別是提高癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢獲率，可提高直腸癌臨床病理分期的準(zhǔn)確性，對直腸癌患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃及術(shù)后病理淋巴結(jié)檢獲有一定指導(dǎo)作用。

［1］Saha S，Nora D，Wong JH，et al.Sentinel lymph node mapping in colorectal cancer［J］.Surg Clin North Am，2000，80(6):1811-1819.

［2］Yokota T，Saito T，Narushima Y，et al.Lymph-node staining with activated carbon CH40:a new method for axillary lymph-node dissection in breast cancer［J］.Can J Surg，2000，43(3):191.

［3］Okamoto K，Sawai K，Minato H，et al.Number and anatomical extent of lymph node metastases in gastric cancer:analysis using intralymph node injection of activated carbon particles 21(CH40)［J］.Jpn J Clin Oncol，1999，29(2):74.

［4］Takahashi T，Ueno M，Azekura K，et al.Lateral node dissection and total mesorectal excision for rectal cancer［J］.Dis colon Rectum，2000，43(10Suppl):59-68.

［5］于永揚，王存，周總光.比較研究納米炭示蹤劑在低位直腸癌淋巴結(jié)清掃及病理檢查中的價值［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2008，15(5):358-361.

［6］Ogata Y，Torigoe S，Matono K，et al.Prognostic factors after potentially curative resection in stageⅡorⅢcolon cancer［J］.Kurume Med J，2005，52(3):67-71.

［7］Hotta T，Takifuji K，Arii K，et al.Potential predictors of longterm survival after surgery for pationts with stageⅣcolorectal cancer［J］.Anticancer Res，2006，26(2B):1377-1383.

［8］Bipat S，Glasas，Slors FJ.Retal cancer:local staging and assessment of lymph node involvement with endolum inal US，CT and MR imaging-am eta-analysis［J］.Radiology，2004，232(3):773-783.

［9］師英強.關(guān)于中低位直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃的爭論［J］.中國實用外科雜志，2009，29(4):293-295.

［10］Fujita S，Yamamoto S，Akasu T，et al.Lateral pelvic lymph node dissection for advanced lower rectal cancer［J］.Br J Surg，2003，90(12):1580-1585.

［11］董新舒，李志高，徐海濤.從術(shù)后局部復(fù)發(fā)形式探討低位直腸癌保肛手術(shù)的適應(yīng)證［J］.中國實用外科雜志，2005，3(25):131.

［12］Levoyer TE，Sigurdson ER，Hanlon AL，et al.Colon cancer survival is associated with increasing number of lymph nodes analyzed:a secondary survey of intergroup trial NT-0089［J］.J Clin Oncol，2003，21(15):2912-2919.

［13］Johnson PM，Porter GA，Ricciardi R，et al.Increasing negative lymph node count is independently associated with improved longterm survival in stageⅡB and ⅢC colon cancer［J］.J Clin Oncol，2006，24(22):3570-3575.

［14］肖仕明.結(jié)直腸癌的前哨淋巴結(jié)示蹤技術(shù)與淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移［J］.中華普通外科雜志，2006，21(8):613-615.