褚薇薇

(江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院,江蘇揚(yáng)州,225001)

慢性鼻竇炎是兒童的常見(jiàn)病、多發(fā)病,主要是兒童鼻-鼻竇的解剖特點(diǎn)、胃食管反流、兒童的生活習(xí)慣等因素造成的。但因未成年人的鼻腔、鼻竇解剖和病理生理與成年人有明顯差異,機(jī)體免疫力弱,鼻黏膜功能有待完善,首先應(yīng)考慮藥物治療,如無(wú)效而病程1～2年以上者考慮鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療[1]。2009年 1月～2011年1月本院對(duì)54例14歲以下慢性鼻竇炎患兒行功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù),從術(shù)前、術(shù)后一般護(hù)理、術(shù)腔護(hù)理及并發(fā)癥護(hù)理等環(huán)節(jié)進(jìn)行研究,形成了系統(tǒng)的護(hù)理方法,提高了療效并減少?gòu)?fù)發(fā)率,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 —般資料

54例兒童慢性鼻竇炎中雙側(cè)發(fā)病50例,單側(cè)發(fā)病4例。男34例,女20例。年齡8～14歲,平均12歲。所有病例均為經(jīng)過(guò)6個(gè)月以上的規(guī)范化保守治療無(wú)效,癥狀為鼻塞伴膿涕者35例,鼻后滴漏及慢性咳嗽11例,頭痛及嗅覺(jué)下降8例。前鼻鏡檢查及鼻內(nèi)鏡檢查和鼻竇冠狀位CT檢查:中鼻道及鼻底大量膿性分泌物46例,嗅裂處見(jiàn)膿性分泌物8例。合并有雙下鼻甲肥大11例,鼻中隔偏曲12例。有支氣管哮喘史者5例。

1.2 治療方法

54例均行鼻內(nèi)鏡手術(shù),均在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行。鼻竇開(kāi)放按照Messerklinger法由前至后進(jìn)行,切除鉤突,開(kāi)放上頜竇,切開(kāi)篩泡,開(kāi)放篩竇,保留中鼻甲,鼻中隔偏曲者行功能性矯正術(shù),下鼻甲肥大者行下鼻甲外移術(shù)。

2 結(jié) 果

按1997年海口標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效,將治愈及好轉(zhuǎn)評(píng)定為有效,本組54例兒童慢性鼻竇炎有效51例,有效率94.4%,無(wú)顱內(nèi)及眼部并發(fā)癥出現(xiàn)。無(wú)效病例中多為篩竇區(qū)瘢痕黏連、中鼻道瘢痕黏連、篩竇區(qū)瘢痕黏連、上頜竇開(kāi)口閉塞、竇口閉塞、中鼻道引流不暢。3名患兒經(jīng)過(guò)2個(gè)月的術(shù)腔護(hù)理后均治愈,術(shù)后隨訪1年以上無(wú)復(fù)發(fā)者。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理:護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的具體情況,詳細(xì)地為患兒親屬講解鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)越性和術(shù)前需要做的一些準(zhǔn)備及配合事項(xiàng),并耐心回答患者及家屬的相關(guān)問(wèn)題,消除其顧慮,使患者保持良好的心態(tài),積極配合治療。因此,積極的心理護(hù)理,加強(qiáng)與患者的溝通,不僅緩解了患者的緊張情緒,以配合手術(shù)更順利進(jìn)行,并且建立了患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感,增強(qiáng)了醫(yī)患共同戰(zhàn)勝疾病的信心,符合以人為本的人文醫(yī)學(xué)理念[2-3]。

術(shù)前準(zhǔn)備:根據(jù)病情術(shù)前1～2周開(kāi)始全身或鼻腔局部應(yīng)用抗生素、糖皮質(zhì)激素等術(shù)前用藥,調(diào)整過(guò)高的血壓、血糖,這樣可以減輕局部炎癥反應(yīng)、減少術(shù)中出血和并發(fā)癥的發(fā)生。常規(guī)鼻竇CT檢查,可以了解鼻部病變的性質(zhì)、范圍、解剖變異等情況,對(duì)指導(dǎo)手術(shù),防止并發(fā)癥有重要的意義。術(shù)日晨測(cè)量生命體征,有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理,以免術(shù)中發(fā)生意外。術(shù)前30 min以阿托品、魯米那、蛇毒血凝酶肌注。

3.2 術(shù)后護(hù)理

心理護(hù)理:焦慮是住院患者最常見(jiàn)的情緒反應(yīng)[4]。有研究表明[5]焦慮和疼痛之間有密切關(guān)系,焦慮越重,機(jī)體痛閾越低,疼痛加重。因此,護(hù)士在術(shù)前應(yīng)與患兒及家屬溝通,使之明白疼痛是鼻腔填塞引起。此外,由于手術(shù)后局部炎癥反應(yīng)的刺激,導(dǎo)致組胺、白三烯、花生四烯酸等致病物質(zhì)釋放增加[6]。術(shù)后鼻腔黏膜發(fā)生不同程度的腫脹,以上兩者均引起局部組織缺氧,壓迫分布于該區(qū)域的三叉神經(jīng)末梢,從而引起鼻部疼痛、頭昏等?？山虝?huì)其采取聽(tīng)音樂(lè)、談心、看電視等感興趣的方式來(lái)分散注意力,緩解不舒適反應(yīng)。

體位:全麻手術(shù)后去枕平臥6 h,頭偏向一側(cè),禁食6 h,這樣有利于分泌物及血液流出,保持呼吸道暢通,防嘔吐引起窒息;全麻清醒6 h后給予半坐臥位,有利于呼吸、引流及減輕鼻痛和額部脹痛。

飲食護(hù)理:全麻術(shù)后如果麻醉和手術(shù)時(shí)間短,術(shù)后清醒快,吞咽功能恢復(fù)后可提前進(jìn)飲進(jìn)食,以補(bǔ)充機(jī)體生理需要,減輕不適癥狀[7]。

病情觀察及護(hù)理:護(hù)理的重點(diǎn)是異常癥狀的早期發(fā)現(xiàn)。由于患兒年齡小,表達(dá)能力相對(duì)較差;同時(shí)由于麻藥的術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)多數(shù)患兒還處于嗜睡狀態(tài),因此,全麻術(shù)后需有專人在旁、心電監(jiān)護(hù)、面罩及吸氧。勤巡視病房,密切觀察患兒的神志、面色、生命體征、血氧飽和度及鼻腔滲血等情況,并做好記錄。術(shù)后6 h內(nèi)每隔15 min觀察生命體征1次,全麻清醒6 h后盡量保持半坐位,減少腫脹利于引流減輕疼痛。并向患兒及家屬說(shuō)明體位的重要性,要求家屬協(xié)助執(zhí)行。術(shù)后48 h內(nèi)給予額鼻部冷敷,因局部冷敷,可使毛細(xì)血管收縮,通透性降低,減輕局部組織充血,抑制組織細(xì)胞活動(dòng),降低神經(jīng)末梢敏感性,從而減輕疼痛,利于傷口愈合,可使用冷熱敷理療袋。夜間適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥物,以減輕痛苦。耐心地向患兒及家屬解釋,取得理解和支持,一同安慰患兒。

術(shù)腔護(hù)理:為了減少術(shù)后鼻腔結(jié)痂,鼻腔鼻道黏連,竇口閉合,促進(jìn)炎癥、水腫消退,術(shù)腔清理尤為重要。手術(shù)3 d后取出鼻腔內(nèi)填塞的高分子膨脹海綿,鼻腔部分通暢,如鼻腔內(nèi)有少量滲血或反應(yīng)性黏膜腫脹,滲出增加,此時(shí)可一日2次向鼻腔噴入減充血?jiǎng)?、鼻?nèi)糖皮質(zhì)激素,適量滴入生理鹽水或抗生素眼藥水進(jìn)行對(duì)癥治。術(shù)后第4天進(jìn)行第1次換藥,清除術(shù)腔凝血塊、纖維滲出物、囊泡、息肉、肉芽及粘連組織,防止竇口、鼻腔狹窄和閉鎖,吸凈竇腔內(nèi)黏稠膿性分泌物,0.9%生理鹽水500 mL(溶液中含慶大霉素+布地奈德)沖洗術(shù)腔,1個(gè)月內(nèi)每周1次,之后酌情每2～3周1次,連續(xù)12～16周,直至黏膜上皮化。因部分兒童年齡小不能掌握沖洗要領(lǐng),常常要教會(huì)家長(zhǎng),由其父母幫忙,注意沖洗方向及力度。撤出鼻腔填塞物后。如后鼻腔滲出減少趨于干燥結(jié)痂,此時(shí)應(yīng)當(dāng)減少或停止使用減充血?jiǎng)?適當(dāng)應(yīng)用油性潤(rùn)滑劑滴鼻。

并發(fā)癥觀察和護(hù)理:因鼻竇毗鄰眼球、視神經(jīng)、顱底及頸內(nèi)動(dòng)脈,眼眶約2/3為鼻竇包繞,術(shù)中容易發(fā)生并發(fā)癥。故鼻內(nèi)鏡手術(shù)可出現(xiàn)包括鼻腔內(nèi)、眼眶內(nèi)、顱內(nèi)及全身性并發(fā)癥,而發(fā)生并發(fā)癥率與疾病的嚴(yán)重程度和手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的關(guān)系較大。本組發(fā)生鼻內(nèi)并發(fā)癥共3例,發(fā)生率5.6%;無(wú)顱內(nèi)及眼部并發(fā)癥出現(xiàn)。鼻內(nèi)并發(fā)癥主要為術(shù)腔粘連閉塞和竇口閉鎖。須加強(qiáng)術(shù)后隨訪和換藥,清除術(shù)腔及竇口周?chē)∽兘M織,生理鹽水反復(fù)沖洗,保持術(shù)腔良好通氣與引,6名患兒經(jīng)過(guò)2個(gè)月的術(shù)腔護(hù)理后均治愈。

術(shù)后注意觀察患兒有無(wú)眼痛,視力下降,復(fù)視,觀察眼瞼有無(wú)淤血腫脹,球結(jié)膜水腫、出血,眼球有無(wú)突出及運(yùn)動(dòng)障礙,有無(wú)瞳孔散大,直接光反射消失,間接光反射靈敏。如果有跡象表明出現(xiàn)了眼內(nèi)并發(fā)癥,應(yīng)立即告知醫(yī)生,并馬上抽出鼻腔填塞物,緩解血腫及視神經(jīng)管的壓力,同時(shí)進(jìn)行眼球按摩,緩解血腫對(duì)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈壓迫,根據(jù)情況是否要輔助激素、脫水劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物及促微循環(huán)藥物等治療。

在護(hù)理過(guò)程中如患者出現(xiàn)鼻腔持續(xù)流水樣分泌物,活動(dòng)時(shí)頭昏,分泌物糖定量測(cè)定可明確為腦脊液。應(yīng)同時(shí)嚴(yán)密觀察有發(fā)熱,抽搐,瞳孔大小及光反射,頸部有無(wú)抵抗感,病理反射等。給予平臥位,禁擤鼻、咳嗽及鼻腔內(nèi)滴藥,同時(shí)可給予脫水、激素、廣譜抗生素,預(yù)防顱內(nèi)壓升高及顱內(nèi)感染發(fā)生。

3.3 出院宣教

囑出院后繼續(xù)用藥治療,包括口服藥、滴鼻、噴鼻、鼻沖洗等。鼻腔沖洗1次/d,連續(xù)3個(gè)月。鼻內(nèi)鏡檢查當(dāng)天避免沖洗鼻腔,防出血。3個(gè)月內(nèi)勿用力擤鼻或用其他物刺激鼻腔。平時(shí)多吃蔬菜、水果;注意避免受涼,預(yù)防感冒加強(qiáng)體育鍛煉,增強(qiáng)體質(zhì),提高抵抗力,如有不適,隨時(shí)就診。

[1] 張 瑾.鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)治療未成年人慢性鼻竇炎的臨床觀察[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2004,39(1):27.

[2] 劉學(xué)紅,巢自蓮,歐陽(yáng)小玲.手術(shù)室整體護(hù)理對(duì)婦科手術(shù)患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,14(3):282.

[3] 來(lái)俊英,楊彩玲.腭裂患者的圍手術(shù)期護(hù)理[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,25(4):423.

[4] 董津芳.住院患者焦慮情緒的識(shí)別和干預(yù)[J].南方護(hù)學(xué)報(bào),2004,11(1):1.

[5] 段海珍.鼻部手術(shù)后疼痛的臨床分析及護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,1996,11(3):166.

[6] 施蘇青.鼻內(nèi)鏡術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2006,5(5):364.

[7] 劉桂梅,莫福琴,曾小芬,等.耳鼻咽喉—頭頸外科手術(shù)患者全麻后進(jìn)食時(shí)間的探討[J].護(hù)理與康復(fù),2008,9(7):7.