■ 王留明 曾正航 廖家智

門診服務是我國醫(yī)院為患者服務的第一個環(huán)節(jié)，是為了不需要或尚未住院的患者防治疾病的一種方式［1］。作為大多數(shù)患者進入醫(yī)院的第一站，門診工作可以直接反映醫(yī)院的醫(yī)療服務質(zhì)量和診療技術水平。近年來，隨著經(jīng)濟的進一步發(fā)展以及醫(yī)保制度的完善，使患者具備了一定的支付能力。交通便利快捷方便了人口的迅速流動以及信息公開使得患者能及時獲得各類醫(yī)院和醫(yī)生的相關信息，這些因素使得患者趨向于技術先進、設備精良、歷史悠久的大型綜合醫(yī)院就診的現(xiàn)象日益明顯，并由此形成了一批年門診量接近甚至超過300萬人次的大型醫(yī)院。超大門診量（本文所指超大門診量系年門診量接近或超過300萬人次）已成為大型醫(yī)院的常見現(xiàn)況，是門診管理面臨的現(xiàn)實挑戰(zhàn)。如何不斷優(yōu)化門診流程，提高效率，保證質(zhì)量將是醫(yī)院管理者不得不面臨的問題。

表1 部分超大門診量醫(yī)院年門診量概況

1 超大門診量醫(yī)院門診現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)院分布

年門診量超300萬人次意味著醫(yī)院需在約260個工作日內(nèi)每日為1萬人次患者提供服務，需在約100個休息日內(nèi)每日為4000人次患者提供服務。根據(jù)各醫(yī)院網(wǎng)站主頁公布的信息，現(xiàn)收集到年門診量達到或超過300萬人次的醫(yī)院見表1所示。

由表1可以看出，超大門診量醫(yī)院分布特點主要是東南沿海地區(qū)多，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)多，并且醫(yī)院范圍包括了部屬部管醫(yī)院、大學附屬醫(yī)院、省屬醫(yī)院、市屬醫(yī)院以及軍隊醫(yī)院等。這充分說明了超大門診量醫(yī)院在我國已經(jīng)較為常見。

1.2 門診環(huán)節(jié)和流程現(xiàn)狀

目前，我國大部分醫(yī)院的門診流程主要有以下環(huán)節(jié)：抵達醫(yī)院門診部、咨詢導醫(yī)、排隊掛號、候診、就診、劃價繳費、侯檢、檢查、再就診、再劃價繳費、取藥、處置、離院或住院。然而，由于大部分醫(yī)院建造時間較早或者在對門診進行設計時未充分考慮到超大門診量的可能致使門診布局明顯不能滿足超大門診量的需要，如功能檢查場所分散、等候空間狹?。?］，缺少對特殊人群如兒童、老人等的考慮，這給就診人群帶來了諸多不便。同時，其他普遍存在的問題還包括等候時間長、導醫(yī)專業(yè)素質(zhì)缺乏或欠佳、就診時段分布不均衡、患者流量分布不均衡等。

2 超大門診量的原因分析

2.1 患者就醫(yī)行為對醫(yī)院門診的影響

患者就醫(yī)選擇對不同醫(yī)院的門診具有明顯的影響。根據(jù)已有研究［3］，患者在選擇醫(yī)院時首先考慮選擇醫(yī)療水平高、設備先進、治療得當、安全有效的醫(yī)療機構。大型綜合醫(yī)院一般都是地區(qū)內(nèi)首屈一指的醫(yī)療機構，在醫(yī)療水平、醫(yī)療設備、醫(yī)生資質(zhì)、疑難雜癥處理等方面具有明顯的優(yōu)勢。其次，患者對名醫(yī)普遍具有一種尊敬和崇拜的心理，大型醫(yī)院擁有更多的名醫(yī)，因此能夠吸引更多的患者。同時就醫(yī)方便與否也是影響患者就醫(yī)選擇的重要因素，患者普遍希望能獲得方便、快捷的服務，迅速得到診治，大型綜合醫(yī)院由于歷史原因普遍處于城市中心地帶，極大地方便了患者。這些都直接導致了超負荷門診工作量的產(chǎn)生。

傳統(tǒng)的就醫(yī)觀念也影響了患者的就醫(yī)行為，并間接給門診人流量帶來了影響。雖然自2009年衛(wèi)生部就規(guī)定全國三甲醫(yī)院均必須推出預約掛號服務，但預約掛號在老百姓中并沒有得到很好的反響?；颊哌€不能充分接受預約的理念，認為預約掛號不如到醫(yī)院排隊掛號“踏實”，同時，預約之后隨意毀約也制約了預約掛號的進一步發(fā)展。另外，患者就醫(yī)時喜歡有家人或者朋友陪同，尤其是兒科門診，由于絕大部分兒科患者屬于獨生子女，患者通常有4名以上親屬陪同就診，給門診容量以及患者安全等帶來了很大的潛在風險。

2.2 衛(wèi)生政策因素對醫(yī)院門診的影響

2.2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務中心吸引患者就醫(yī)能力有限。對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)療技術和設備的不信任是影響市民不愿去社區(qū)醫(yī)院的一個主要原因。在過去一段時間內(nèi)，我國城市衛(wèi)生資源配置重心明顯偏向大型醫(yī)院，各社區(qū)衛(wèi)生服務中心條件和水平跟大醫(yī)院相差很大，社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供的服務的質(zhì)和量無法和大醫(yī)院相比，使得患者即使是常見病、多發(fā)病也傾向于到大醫(yī)院就診而不就近選擇社區(qū)衛(wèi)生服務中心。雖然現(xiàn)在衛(wèi)生資源配置重心正逐步向社區(qū)衛(wèi)生傾斜，但衛(wèi)生政策傳導到明顯的引導效益還需時間和發(fā)展過程。

2.2.2 家庭醫(yī)師培養(yǎng)有待加強。家庭醫(yī)生制度在西方發(fā)達國家已施行多年［4］，而在我國還處于探索階段。世界衛(wèi)生組織和世界家庭醫(yī)師組織共同指出，在21世紀，平均每2000人口需配備1名家庭醫(yī)師才能滿足人們對基層衛(wèi)生保健的需求。目前我國有社區(qū)衛(wèi)生服務中心7400多個，社區(qū)衛(wèi)生服務站22780多個，擁有40萬社區(qū)衛(wèi)生人才。但經(jīng)過正規(guī)培訓的家庭醫(yī)生只有幾千人，這些數(shù)字反映出我國家庭醫(yī)生的嚴重不足［5］。同時，相當一部分經(jīng)過正規(guī)培訓的家庭醫(yī)師也存在培訓時間短、缺乏實踐、重點不突出、課程內(nèi)容多、形式化、學非所用、培訓內(nèi)容缺乏新意等缺陷，從而導致了培訓效果非常不理想［6］。另外，由于家庭醫(yī)生職稱低、學歷低、醫(yī)療水平普遍較差，使得患者對家庭醫(yī)生嚴重缺乏信任和認同，從而導致了患者更偏向于到大醫(yī)院尋求合適的醫(yī)療服務。

2.2.3 優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均。自20世紀90年代以來，醫(yī)療資源在不同醫(yī)療機構層級的配置和流動呈現(xiàn)出典型的“馬太效應”，即國家衛(wèi)生費用對城市大醫(yī)院的投入比例越來越大，縣屬醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院所占費用越來越少［7］。醫(yī)療技術、住院環(huán)境等已接近或達到發(fā)達國家水平的大型公立醫(yī)院主要集中在中心大城市。即使在同一地區(qū)，醫(yī)療資源配置也不均衡。以北京為例，北京80％的三級醫(yī)院集中在4個中心城區(qū)和海淀、朝陽兩個城區(qū)，而其他城區(qū)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源明顯不足，不能滿足居民醫(yī)療服務需求［8］。

3 超大門診量醫(yī)院提高門診診療質(zhì)量的措施

為應對超大門診量對門診管理的挑戰(zhàn)，各醫(yī)院進行了各種有益的流程管理措施調(diào)整和嘗試，并取得了一定的成果。

3.1 設立多個門診部

如廣東省人民醫(yī)院設有6個門診部，在各門診部之間以穿梭巴士進行來往。門診部設計“以就診者為中心”，在有效分流患者的基礎上強調(diào)舒適、合理和便捷。門診部也并不是簡單再復制，而是各有側重，相互聯(lián)系，如設有專門的心血管門診、老年病研究所、高干保健等。這種模式在門診流程的第一環(huán)節(jié)進行有效疏導，成功的減輕了門診的壓力。然而，在大城市寸土寸金的社會經(jīng)濟背景下，通過設立多個門診部分流人群，提高門診服務質(zhì)量的形式對大部分醫(yī)院并不適用。同時，多門診部的形式要達到門診系統(tǒng)化有效管理，無論是硬件如大型檢查設備、門診工作站、信息系統(tǒng)，還是軟件如門診醫(yī)護人員、門診管理等都必須要有更有效的管理方式。

3.2 一站式門診布局

大部分醫(yī)院受制于土地政策的影響，在無法開展更多門診部的情況下通過在醫(yī)院內(nèi)部擴建增加門診面積。大部分醫(yī)院采取縱向增加樓層高度，部分醫(yī)院采取橫向增加門診單層面積（如四川大學華西醫(yī)院）的形式對門診布局進行改善。然而，增加的有限面積遠遠無法滿足門診需求，同時，繁忙的垂直交通和大量的人流量不僅給患者、醫(yī)護人員和管理帶來了極大的不便，而且給門診安全風險如消防、醫(yī)院感染、人身安全、財產(chǎn)安全等也帶來了很多不容忽視的問題。

3.3 全面信息化

門診信息化管理無論在候診環(huán)節(jié)還是在就診環(huán)節(jié)都能極大地方便患者和醫(yī)護人員。在候診環(huán)節(jié)緩解了門診現(xiàn)場掛號的擁擠現(xiàn)象，方便了護士的分診呼叫，減少了重復劃價、繳費的程序；在就診環(huán)節(jié)，門診醫(yī)師工作站的使用方便了醫(yī)生門診病歷的書寫，檢查單、化驗單在藥房、檢查科室之間傳遞等。在推出的居民健康卡還具有存儲作用，能夠將患者的就診信息及時保存以實現(xiàn)“連續(xù)性醫(yī)療”。門診信息化的“一卡通”或“居民健康卡”的就診模式縮短了患者的就診時間，提高了患者的滿意度，減少了醫(yī)療糾紛［9］，同時信息化為預約診療的大規(guī)模開展掃除了很多障礙。然而，信息化工程對任何一家醫(yī)院都不僅意味著一筆很大的投入，而且意味著一項改變醫(yī)院醫(yī)療服務提供模式的長期復雜系統(tǒng)工程。

4 超大門診量醫(yī)院門診管理建議

4.1 建立門診會診中心

門診會診是在患者在門診治療過程中遇到診斷不明確、病情復雜、治療效果不佳等情況后，醫(yī)院通過組織多學科專家進行會診從而給出妥善治療方案的過程。門診會診中心的建立可以充分調(diào)動各個?？瀑Y源盡早綜合處理好患者的病情，以減少患者重復掛號和就診次數(shù)。在超大門診量醫(yī)院每日接診大量患者的情況下，建立門診會診中心無疑可以確保門診醫(yī)生在高強度腦力體力壓力情況下減少失誤的發(fā)生，大幅提高門診診療質(zhì)量。

4.2 優(yōu)化門診布局和流程

門診科學布局和優(yōu)化流程可以提高門診面積使用效率，減少患者尋找和等候時間，有效疏導人流等。部分大型醫(yī)院現(xiàn)已建立了中心藥房、中心輸液室、中心檢查室，在藥房使用OVA及自動發(fā)藥系統(tǒng)，在門診全面信息化等措施努力優(yōu)化門診布局和流程。與傳統(tǒng)的逐層設置藥房并配備工作人員、每一科室設置輸液室、將檢查設施分散于各樓層等做法相比更能簡化大量流程，方便患者就診。

4.3 “總是去關懷”

患者在門診就診過程中有相對舒暢的心情不但能夠方便醫(yī)患之間及患者之間的交流，同時減少了門診安全隱患的發(fā)生。醫(yī)院可以考慮在門診設置導醫(yī)中心，安排專職的專業(yè)人員指導患者分流至各科室就診。設置電子導醫(yī)，簡化投訴流程，在醫(yī)院形成投訴反饋處理文化。在候診區(qū)增設娛樂措施以減少長時間等候時的焦躁心理，增加對特殊人群的照顧如電梯、就診優(yōu)先等，安排人員對重癥患者陪同檢查和入院等綜合措施，力圖在門診硬件措施暫時無法充分滿足大量患者需求的情況下通過人文關懷和服務提升以彌補其他不足。

4.4 推行全科醫(yī)師門診

自國務院推出建立全科醫(yī)生制度的指導意見以來，各省市逐步開始了全科醫(yī)師的培訓和使用。目前，大部分全科醫(yī)生是在醫(yī)學院校進行培養(yǎng)和培訓，超大門診量醫(yī)院一般作為大型醫(yī)學院校的附屬醫(yī)院，無疑承擔著全科醫(yī)師的培訓任務。全科醫(yī)生作為以門診形式處理常見病、多發(fā)病及一般急癥的多面手，不應僅僅局限于在社區(qū)衛(wèi)生服務中心就職，經(jīng)嚴格培訓出來的全科醫(yī)師也能在綜合大型醫(yī)院門診內(nèi)找到合適的崗位。一方面醫(yī)院可以使用全科醫(yī)生在門診進行簡單快速的診治工作，并作為門診專職分診工作人員以大幅提高門診分診準確性，提高分診的效率和速度。另一方面，由綜合醫(yī)院派出的全科醫(yī)師到社區(qū)就診，不但增加了醫(yī)院的社會影響力，更能及時吸引更多疑難重癥患者群體到醫(yī)院就診，在為醫(yī)院本部降低門診壓力的基礎上增加了門診診療工作的效率，使本部門診能夠向著處理疑難重癥患者方向發(fā)展。

4.5 推行日間手術

日間手術是國際上一種較為通行的手術模式，可以降低患者的醫(yī)療費用，提高醫(yī)療資源的使用效率。2006年上海申康醫(yī)院發(fā)展中心開始在上海6所醫(yī)院進行“日間手術”試點工作。時至今日，上海市第一人民醫(yī)院日間手術中心年手術量已達到9000臺次。從患者的角度考慮，日間門診和日間診療大大縮短了住院時間，降低了住院費用。而從醫(yī)院的角度考慮，日間門診提高了醫(yī)院病床使用率，簡化了患者手術流程，縮短了患者等候時間。同時，綜合大型醫(yī)院如果充分利用好門診資源，積極開展日間門診，則無異于新開若干手術間，大大提高了資源使用效率，降低了機會成本，提升了投資回報。

4.6 建立醫(yī)療聯(lián)合體

醫(yī)院聯(lián)合體是我國在日益激烈的市場競爭中所催生的新型醫(yī)療服務組織形式。由于我國人民群眾就醫(yī)習慣選擇大醫(yī)院，一方面區(qū)域性大型醫(yī)療機構服務空間已趨于飽和，受空間和資金限制，大型醫(yī)療機構已無法以簡單再復制形式進行擴張，另一方面，中小型醫(yī)療機構由于在技術、設備以及品牌等領域的欠缺原因無法吸引足夠的病源。大型醫(yī)院希望將常見病、多發(fā)病、慢性病患者進行分流的愿望和中小型醫(yī)院意圖以大醫(yī)院品牌吸引更多病源，利用大醫(yī)院人才和技術優(yōu)勢來提高自身服務質(zhì)量和管理水平的目的正好相互契合。另外，醫(yī)療主管部門也希望能有一種全新的方式進行醫(yī)療資源配置，以探索緩解目前“看病難、看病貴”的所有可能途徑。因此，如果大醫(yī)院能夠主動尋求與中小型醫(yī)院合作，將能很快呈現(xiàn)合作多贏的局面。

隨著醫(yī)改工作的逐步推進，一些改革措施如雙向轉診醫(yī)療模式的推廣、對大型醫(yī)院發(fā)展規(guī)模進行規(guī)模控制、支付方式改革、推行合約式家庭醫(yī)生、允許醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)等政策的實施，這將會對綜合醫(yī)院的門診量形成影響，門診量逐年增加的現(xiàn)象將逐步得到改變。然而，在可見的短期時間內(nèi)，超大門診量仍將是醫(yī)院管理者面對的挑戰(zhàn)，如何不斷優(yōu)化流程，提高效率，保證質(zhì)量，是每個醫(yī)院管理者必須思考的難題。

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廖家智：華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院醫(yī)療副院長，副教授。

E-mail：liaojiazhi@tjh.tjmu.edu.cn