熊秋華 張慧嫦 肖梅

（中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院 廣東東莞 523110）

直腸前突又稱直腸前膨出，是出口梗阻性便秘的主要病因之一。由于直腸陰道隔薄弱，排便時(shí)直腸前壁突入陰道后壁形成囊袋，引起排便困難，常合并直腸內(nèi)脫垂或套疊［1］。不少學(xué)者應(yīng)用PPH治療直腸前突，有一定的效果。我院自2010年6月開始采用三荷包縫合法PPH治療直腸前突，取得滿意效果，現(xiàn)將我院2010年6月至2012年6月收治的41例病例總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組直腸前突患者41例，均為女性，年齡29～62歲，平均43.2歲；全為經(jīng)產(chǎn)婦，生育1胎者13例，生育2胎及以上者28例；病史1～22年，平均7.2年；合并有混合痔19例，其中合并環(huán)狀混合痔12例；主要癥狀為排便困難、排便費(fèi)時(shí)，常有肛門墜脹排便不盡感，需用手按壓會(huì)陰部以輔助排便，合并混合痔者可有便血。肛門指診觸及直腸前壁突向陰道均在2.5cm以上；全組病例均行排糞造影證實(shí)直腸前突的存在，顯示合并有直腸內(nèi)套疊9例。

1.2 治療方法 手術(shù)前日下午口服瀉藥以排空腸道，采用腰硬聯(lián)合麻醉，取截石位，常規(guī)消毒肛門周圍及肛管直腸內(nèi)，鋪無菌手術(shù)巾；適當(dāng)擴(kuò)肛，用四把無創(chuàng)傷鉗鉗夾2、5、7、11點(diǎn)位齒線處皮膚以撐開肛門，插入透明的圓形肛管擴(kuò)張器，在肛門旁12、6點(diǎn)位各縫一針固定擴(kuò)肛器，取出內(nèi)栓，肛管內(nèi)再次消毒，導(dǎo)入肛鏡縫扎器，從肛門3點(diǎn)位齒線上約5cm處進(jìn)針行第一個(gè)黏膜下荷包縫合，縫合前壁時(shí)至齒線上約6cm，后壁至齒線上約4.5cm，荷包橫面呈前高后低的斜形；再從肛門12點(diǎn)位齒狀線上約4.5cm進(jìn)針行第二個(gè)黏膜下荷包縫合，縫至后壁時(shí)高度為齒線上約3.5cm；最后從肛門9點(diǎn)位齒線上約2.5cm處進(jìn)針行第三個(gè)黏膜下荷包縫合，前壁有時(shí)可低至齒線上約2cm。退出縫扎器，導(dǎo)入吻合器釘砧頭深入至第一個(gè)荷包線的上端，按順序從上至下收緊荷包縫合線并打結(jié)。旋開特制的PPH吻合器至最大位置，并將其接上釘砧頭。在帶線器的幫助下，將荷包縫線的尾端分別從吻合器的3、9、12點(diǎn)位側(cè)孔中拉出，并適度向外牽拉，以使腸黏膜盡可能多地被拉入吻合器釘倉內(nèi)。旋緊吻合器后行陰道指診，確認(rèn)陰道后壁完整，松開2、7點(diǎn)位無創(chuàng)傷鉗以減小吻合口張力，擊發(fā)吻合器并保持閉合狀態(tài)20秒，輕輕旋開吻合器，并從肛管中緩慢退出。仔細(xì)檢查吻合口，若有活動(dòng)性出血?jiǎng)t用3個(gè)0可吸收線縫扎止血。徹底止血后將一凡士林紗卷置于肛內(nèi)吻合口上方，下端引出于肛門外。退出肛鏡，若下段存在較大痔核，則需修剪，特別是11點(diǎn)位的痔核，均要行外剝內(nèi)扎切除。切下的黏膜環(huán)一般為前寬后窄。

術(shù)后抗感染治療4～6d，麻醉清醒后可進(jìn)半流質(zhì)飲食。術(shù)后第2d撥除凡士林紗卷，行肛門換藥，同時(shí)行痔切除術(shù)者可用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴，術(shù)后2～3d可排大便，如大便硬者可適當(dāng)使用緩瀉劑。

1.3 結(jié)果 本組病例平均手術(shù)時(shí)間26min，切除的黏膜環(huán)完整，前壁寬度約5cm，后壁寬度約3.5cm，前壁黏膜下含有部分肌層。術(shù)中檢查吻合口，16例吻合口處有出血點(diǎn)，多見于3、11點(diǎn)位，予縫扎止血。退出肛管擴(kuò)張器后行肛門指診，發(fā)現(xiàn)直腸前壁有一定的張力，前突不超過1cm。術(shù)后無大出血及肛門部感染病例；術(shù)后感肛門墜脹12例，1周后自行消退；術(shù)后首次排便出現(xiàn)在術(shù)后第2d11例，術(shù)后第3d之后30例，37例感排便通暢，排便時(shí)間明顯縮短，4例感覺排便較前好轉(zhuǎn)，后經(jīng)藥物調(diào)理后恢復(fù)為正常排便。本組病例平均住院時(shí)間6～8d，術(shù)后隨訪3個(gè)月至半年，40例患者排便完全恢復(fù)正常，1例患者有時(shí)需輔助使用緩瀉劑。

2 討 論

2.1 PPH治療直腸前突的現(xiàn)狀 直腸前突是中老年女性出口梗阻性便秘的常見原因之一，在頑固性便秘的病例中，其發(fā)病率約占30.6%～62%［2］。目前治療直腸前突的手術(shù)方式較多，PPH用于直腸前突的治療是近十余年來發(fā)展使用的。美國學(xué)者Petersen等［3］用PPH治療直腸前突41例，獲得較好的療效。直腸前突合并黏膜脫垂的出口梗阻性便秘患者，經(jīng)PPH術(shù)治療較傳統(tǒng)的手術(shù)治療有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后痛苦小、出血少、恢復(fù)快和復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。國內(nèi)學(xué)者楊瑞峰等［4］采用PPH治療32例直腸前突合并有不同程度的痔及直腸黏膜脫垂的患者，術(shù)后經(jīng)6個(gè)月至2年的隨診、復(fù)查，患者均癥狀改善、排便通暢，但部分患者仍存在輕度直腸前突征象。目前廣泛開展的PPH治療直腸前突的手術(shù)中，有單荷包、雙荷包及單荷包加前壁半荷包縫合，往往切除的組織偏少，有時(shí)達(dá)不到有效矯正直腸前突的效果。

2.2 三荷包法PPH的操作要點(diǎn) PPH治療直腸前突的關(guān)健在于直腸黏膜下荷包的設(shè)計(jì)與縫合，合理的荷包設(shè)計(jì)可獲得良好的臨床治療效果。荷包縫合的進(jìn)針點(diǎn)就是吻合時(shí)的牽拉點(diǎn)，我們選擇3、12、9點(diǎn)位分別作為從內(nèi)至外3個(gè)荷包的進(jìn)針點(diǎn)，有利于吻合時(shí)均勻地牽拉組織。3個(gè)荷包之間的間距為前壁大、后壁小，這樣切除的黏膜組織為前寬后窄，前壁寬度可達(dá)到5cm，可有效牽拉直腸前壁而矯正直腸前突。所有荷包的縫合深度均為黏膜下層，在牽拉切除時(shí)前壁可有部分肌層，但不能切穿腸壁，特別要注意直腸陰道隔膜不能穿透，因而在擊發(fā)吻合器前要檢查陰道后壁是否有組織被牽拉至吻合器內(nèi)，否則可能造成陰道后壁損傷并形成直腸陰道瘺。

2.3 三荷包法PPH治療直腸前突的優(yōu)點(diǎn) PPH用于直腸前突的治療，其機(jī)理主要是環(huán)形切除松弛的直腸黏膜及黏膜下層，使直腸前壁形成具有一定張力的界面；另一方面，吻合釘形成的無菌性炎癥使直腸黏膜牢固的固定在直腸壁肌層，吻合口前壁與周圍組織形成瘢痕粘連，可有效地增加直腸前壁的強(qiáng)度。單荷包及雙荷包縫合，由于荷包間距較小，往往切除的組織偏少，如荷包間距過大，又可能出現(xiàn)直腸黏膜折疊不能完全牽拉入吻合器釘倉內(nèi)，導(dǎo)致部分黏膜嵌入吻合口內(nèi)而影響愈合。三荷包法PPH可有效解決以上存在的問題，手術(shù)時(shí)有三個(gè)荷包線的牽拉，切除的前壁組織可達(dá)到5cm，且切除的黏膜組織完整，不至于出現(xiàn)黏膜嵌入吻合口的現(xiàn)象。STARR手術(shù)切除直腸全層，手術(shù)損傷較大，切除范圍有時(shí)難掌控，且有出現(xiàn)吻合口漏的可能，三荷包法PPH具有手術(shù)操作簡單、損傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、患者痛苦小、治療效果好等優(yōu)點(diǎn)。

2.4 手術(shù)病例的選擇 選擇直腸前突的手術(shù)病例，要綜合分析病史及臨床表現(xiàn)，結(jié)合排糞造影等輔助檢查，再?zèng)Q定手術(shù)方案。病史中有長期排便困難，并有手助排便史，經(jīng)半年以上非手術(shù)治療無效，排糞造影檢查直腸前突在Ⅲ度以上且可排除慢傳輸型便秘的病例，可行手術(shù)治療［5］。伴有直腸黏膜松弛或混合痔的直腸前突病例，更適宜行三荷包法PPH治療。

2.5 圍手術(shù)期的處理 病例選擇要慎重，確定手術(shù)病例后，完善相關(guān)的檢查，了解全身情況。手術(shù)前日下午口服瀉藥以排空腸道，必要時(shí)可行清潔灌腸；術(shù)后行抗感染、止血治療4～6d，麻醉清醒后可進(jìn)半流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)患者早期適當(dāng)下床活動(dòng)，如有尿潴留要及時(shí)導(dǎo)尿處理，因?yàn)榛颊哂昧ε拍驎r(shí)?？梢鸶亻T內(nèi)傷口出血。術(shù)后2～3d可排大便，如大便硬者可適當(dāng)使用緩瀉劑。

［1］ 劉寶華.便秘的診斷與治療［M］.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院出版社，2002：16-27.

［2］ 翁立平，季利江.PPH治療直腸前突所致出口梗阻型便秘的臨床研究［J］.結(jié)直腸肛門外科，2010，16（1）：10-13.

［3］ Petersen S，Hellmich G，Schuster A，et al.Stapled transanal rectal resection under laparoscopic surveillance for rectocele and concomitanten-rerocelel［J］.Dis Colon Rectum，2006，49（5）：6859.

［4］ 楊瑞峰，任元滿，彭文崗，等.直腸下端黏膜環(huán)形切除術(shù)治療直腸前突的臨床研究［J］.臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志，2007，16（1）：26-27.

［5］ 金虎.現(xiàn)代肛腸病學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：439-440.