韋健賢 李麗 左萍

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科 廣西南寧 530021）

結(jié)直腸癌是危害老年人身體健康的三大常見(jiàn)惡性腫瘤之一［1］。我院2000～2008年間收冶結(jié)直腸癌患者共2158例，其中70歲以上高齡結(jié)直腸癌130例，占同期結(jié)直腸癌6%，圍手術(shù)期死亡7例，死亡率5.4%?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組130例，男70例，女60例，男與女之比為1.17∶1，年齡70～93歲，中位年齡73.5歲。住院天數(shù)9～104d，平均25.3d，術(shù)后住院天數(shù)6～70d，平均18d。主要癥狀：便血、黏膿血便80例（61.5%），大便習(xí)慣改變62例（47.7%），體重下降32例（24.6%），腹痛30例（23.1%），腹部包塊16例（12.3%），急性梗阻16例（12.3%），里急后重感28例（21.5%），體檢發(fā)現(xiàn)4例（3.1%），術(shù)前均常規(guī)行結(jié)腸鏡活檢并行病理確診。腫瘤部位分布：直腸59例，乙狀結(jié)腸25例，直乙交界4例，降結(jié)腸3例，橫結(jié)腸7例，升結(jié)腸17例，盲腸12例，肛管3例。病理類型：高分化腺癌31例，中分化腺癌62例，低分化腺癌20例，黏液腺癌5例，腺瘤惡變12例。病理分期：Dukes A期56例，B期17例，C期30例，D期20例，無(wú)法分期7例。并存病：共108例，占總數(shù)的83.1%。其中并存心臟病變50例（冠心病36例，心梗病史3例，肺心病4例，其他病變10例）；高血壓病29例；糖尿病18例；呼吸系統(tǒng)疾病16例，并存其他癌8例。其他有尿石癥、肝硬化、肝血吸蟲、成人巨結(jié)腸、回腸憩室、左下肢靜脈曲張、膽囊結(jié)石、膽囊切除術(shù)后各1例。

1.2 手術(shù)方式 手術(shù)治療117例，非手術(shù)治療13例。其中右半結(jié)腸切除20例，左半結(jié)腸切除5例，橫結(jié)腸切除2例，乙狀結(jié)腸切除5例，Dixon術(shù)27例，Miles術(shù)14例，姑息切除術(shù)26例，Hartmann術(shù)8例，經(jīng)肛局部切除3例，單純腸造口術(shù)4例，回橫結(jié)腸吻合1例，剖腹探查2例。

1.3 圍手術(shù)期處理及護(hù)理方法

1.3.1 充分術(shù)前準(zhǔn)備 高齡結(jié)直腸癌患者手術(shù)前充分檢查和準(zhǔn)備，是降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)最有效的方法［2］。完善術(shù)前檢查，正確評(píng)估心、腦、肝、腎等重要器官的功能，積極治療合并癥，以提高患者手術(shù)的耐受性。我們體會(huì)：心血管疾病特別是頻發(fā)的室性早搏，應(yīng)在術(shù)前加以控制，以防心源性猝死；心肌梗死患者最好在心肌梗死控制6個(gè)月以上再行手術(shù)；高血壓患者血壓應(yīng)降至18.7～20.07／12.0～13.37kPa，并穩(wěn)定后方宜手術(shù)，降壓藥物應(yīng)用至手術(shù)日早晨，以免停藥導(dǎo)致血壓反跳，激發(fā)腦血管意外；患者如有慢性咳嗽，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行腹式呼吸鍛煉、戒煙、霧化吸入，并預(yù)防性應(yīng)用抗生素和祛痰解痙藥物，改善肺通氣；糖尿病患者無(wú)論是用長(zhǎng)效胰島素或口服降糖藥，均應(yīng)術(shù)前3～7d使用或改用正規(guī)胰島素餐前皮下注射，控制血糖接近正常水平；低蛋白血癥、貧血、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良等均應(yīng)在術(shù)前得到及時(shí)糾正。通過(guò)以上措施力爭(zhēng)將患者機(jī)體調(diào)整至最佳狀態(tài)再行手術(shù)治療。

1.3.2 選擇合理的手術(shù)方式 外科手術(shù)是老年結(jié)直腸癌患者的首選治療方法，單獨(dú)就老年而言并不能作為評(píng)價(jià)手術(shù)死亡率和預(yù)后的指標(biāo)［3］。總的治療原則是在挽救生命和保證手術(shù)安全的前提下，盡量減少并發(fā)癥和死亡率，力爭(zhēng)切除腫瘤，解除梗阻，提高生活質(zhì)量［4］。我們依據(jù)患者全身情況及病變范圍實(shí)行個(gè)體化治療：對(duì)一般情況好，估計(jì)可耐受手術(shù)者實(shí)行根治術(shù)；不能切除者可采用造瘺或短路手術(shù)；于腹膜反折以下的直腸癌可采用Hartmann手術(shù)；對(duì)梗阻性高齡結(jié)直腸癌患者，如腫瘤能切除，可行遠(yuǎn)端封閉近端造瘺術(shù)或吻合術(shù)；如腫瘤不能切除，可行腫瘤近腸管袢式造瘺成短路手術(shù)；術(shù)中可采用5－Fu溫?zé)峄煛?duì)腹腔有局限轉(zhuǎn)移灶者，有條件可行聯(lián)合臟器切除。本組130例患者，僅7例出現(xiàn)圍手術(shù)期死亡，死亡率占5.4%，表明手術(shù)是安全可行的。

1.3.3 嚴(yán)密的術(shù)后監(jiān)護(hù) 術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)24～48h，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，準(zhǔn)確記錄出入量，合并心血管疾病者術(shù)后3d常規(guī)靜滴西地蘭0.2g／d，防止心源性猝死的發(fā)生，運(yùn)用輸液泵調(diào)節(jié)輸液速度，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓1次／6h。鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，必要時(shí)予吸痰或氣管切開，糖尿病患者術(shù)后監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、尿酮體并據(jù)此調(diào)節(jié)胰島素的用量和滴速，每3～4h測(cè)血糖1次，術(shù)后血糖應(yīng)控制在9.8 mm／L以下。合并高血壓者，在應(yīng)用降壓藥過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓變化。用PCA鎮(zhèn)痛泵者注意觀察有無(wú)低血壓發(fā)生。

1.3.4 加強(qiáng)術(shù)后并發(fā)癥的防治 （1）肺部感染：由于高齡患者術(shù)前多伴有慢性肺部疾病，肺功能減退，手術(shù)可引起呼吸容量減少，造成呼吸增快變淺［5］，再加上切口疼痛，患者不敢咳嗽，呼吸道痰液多、黏稠、不易排出。因此，術(shù)前鼓勵(lì)患者做深呼吸、吸氧。術(shù)后鼓勵(lì)患者咳痰、叩背、翻身，采用霧化吸入，有利于痰液的排除。盡可能縮短胃管留置時(shí)間，減少因胃管長(zhǎng)期留置引發(fā)肺部感染的可能。本組只發(fā)生6例肺部感染。較文獻(xiàn)報(bào)告的發(fā)生率低，說(shuō)明加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，對(duì)于減少肺部并發(fā)癥具有重要意義。（2）切口液化、感染和裂開：該并發(fā)癥在結(jié)直腸癌手術(shù)中為最常見(jiàn)并發(fā)癥。主要原因?yàn)樾g(shù)中皮下脂肪層被電刀過(guò)渡燒灼及此類手術(shù)術(shù)野易被細(xì)菌污染切口［6］，加上高齡患者免疫功能低，組織愈合能力差。因此，我們認(rèn)為開腹切口盡量取經(jīng)腹直肌或旁正中切口，術(shù)中皮下脂肪層不用電刀切開，必要時(shí)行切口減壓縫合，常規(guī)應(yīng)用腹帶；術(shù)后密切觀察切口敷料是否滲血、滲液，有污染時(shí)要隨時(shí)更換。體溫持續(xù)高于38.5℃，可能并發(fā)感染，應(yīng)積極找出原因，及時(shí)處理。本組共發(fā)生17例，經(jīng)抗感染、換藥等處理全部痊愈出院。（3）吻合口漏：該并發(fā)癥后果往往較嚴(yán)重，重在預(yù)防。術(shù)前充分腸道準(zhǔn)備。術(shù)后密切觀察病情變化：①體溫的變化，術(shù)后體溫持續(xù)高熱或下降后又升至38～39℃。②骶前引流液引出混濁膿樣或糞便樣引流物。③術(shù)后一周仍訴腹痛，部位不明確，有時(shí)伴有腹膜刺激癥如壓痛、反跳痛等，應(yīng)考慮有吻合口漏的發(fā)生。如術(shù)后3d內(nèi)出現(xiàn)及時(shí)腸造口。本組2例低位直腸癌術(shù)后1周出現(xiàn)吻合漏，炎癥局限，經(jīng)保持引流管通暢，禁食，持續(xù)胃腸減壓，抗感染，靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持，2周后漸自愈。

1.4 結(jié)果 痊愈好轉(zhuǎn)出院123例，圍手術(shù)期死亡7例，5例死于多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF），1例死于心肌梗死，1例死于肺功能障礙。術(shù)后出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥35例，其中切口感染10例，液化4例，肺部感染6例，傷口裂開3例，泌尿系感染4例，吻合口漏2例，急性心梗1例，輕度心衰2例，造口并發(fā)癥3例。

2 討 論

高齡結(jié)直腸癌的臨床特點(diǎn)：由于老年人各主要臟器功能減退，應(yīng)激反應(yīng)遲鈍，常并有痔等疾病，致使部分老年人對(duì)便血、大便習(xí)慣改變，腹部不適等結(jié)直腸癌早期表現(xiàn)不重視，因而具有就診時(shí)間晚，誤診率高（本組初診誤診率為26.9%），伴隨疾病多（本組合并癥占83.1%）等特點(diǎn)，常伴發(fā)梗阻、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等［7］。而且，高齡患者常伴有心、腦、肺、腎等重要臟器的器質(zhì)性改變，對(duì)手術(shù)的耐受性明顯降低，圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素增多，術(shù)后并發(fā)癥及死亡率增多。因此，我們認(rèn)為：重視圍手術(shù)期處理，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，選擇合理的手術(shù)方式，嚴(yán)密的術(shù)后監(jiān)護(hù)，積極預(yù)防并發(fā)癥，是提高療效，降低病死率的關(guān)健，高齡不是手術(shù)禁忌。

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