黨福林（青海省湟源縣人民醫(yī)院急診科 812100）

本院地處在青藏高原湟源地區(qū)，海拔高度為2470～4898 m，大氣氧含量?jī)H占平原地區(qū)的70%，甚至更低，本地區(qū)的氣候特點(diǎn)是空氣稀薄、干燥、日溫差大、紫外線強(qiáng)，易損傷居留人員的呼吸道黏膜，冬季更寒冷，缺氧更明顯。本地區(qū)常年都有肺水腫病例發(fā)生，特別是隨著交通的改善，旅游業(yè)的開放，來(lái)高原旅游的人員不斷增加，急性高原性肺水腫的發(fā)生率逐年增長(zhǎng)。高原肺水腫是本地區(qū)常見的危重急癥之一，現(xiàn)將本科2006年10月至2011年9月44例高原肺水腫患者的病因及治療進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料44例患者中，男26例，女18例。年齡15～55歲，平均35歲。全部在急診室和重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）搶救，其中診斷為高原肺水腫30例；高原肺水腫合并缺氧性腦病5例、并發(fā)肺炎者5例、并發(fā)心力衰竭者3例、并發(fā)腎功能不全1例；發(fā)病時(shí)患者所處的海拔高度：2500～3000m 的15例，＞3000 m 的29例；其中從內(nèi)地第1次到本地區(qū)發(fā)病25例，本省居民從內(nèi)地返回本地區(qū)發(fā)病19例；冬春季節(jié)發(fā)生高原肺水腫的26例，夏秋季節(jié)發(fā)生的18例；使用的交通工具是乘飛機(jī)、火車及旅游客車直接到達(dá)本地區(qū)；發(fā)病后來(lái)院就診時(shí)間：24h 內(nèi)11例，1～3d29例，＞3d4例。

1.2 臨床表現(xiàn)44例中，41例神志清楚，主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈、氣喘、氣急、咳嗽、胸悶、胸痛、咳出大量白色和粉紅色泡沫樣痰。雙肺布滿大量濕啰音及哮鳴音；3例昏迷、結(jié)膜充血、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，巴氏征陽(yáng)性。44名患者均有不同程度的發(fā)紺。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查周圍血象WBC＞10.0×109／L；胸部X 線檢查均為雙肺紋理增粗、伴斑片狀或云霧狀陰影；心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)速30例（其中6例竇性心動(dòng)過(guò)速伴ST－T 改變），CT 示腦水腫1例，腦脊液壓力稍升高1例（糖、蛋白、細(xì)胞數(shù)均正常），腎功能檢查血尿素氮、肌酐升高1例。

1.4 治療方法對(duì)44例病例根據(jù)病情的不同程度予以絕對(duì)臥床休息、氧療、糖皮質(zhì)激素治療及解除支氣管痙攣、降低肺動(dòng)脈高壓、鎮(zhèn)靜等綜合而規(guī)范治療。

2 結(jié)果

44例患者均搶救成功，昏迷患者神志恢復(fù)正常，住院時(shí)間3～10d，平均為5d。

3 討論

3.1 病因分析高原性肺水腫致病因素相當(dāng)復(fù)雜，涉及面廣，主要概括如下。（1）發(fā)病地區(qū)的海拔高度：人只要急速上到海拔3000m以上，無(wú)論何地區(qū)均可患此病，只不過(guò)因時(shí)、地、人的各方面條件不同而有不同發(fā)病程度和發(fā)病率。本地區(qū)日月山是旅游景點(diǎn)，海拔高度為4898m，極易發(fā)生高原肺水腫。（2）發(fā)病年齡：任何年齡均可患或輕或重的高原性肺水腫，但兒童和青少年發(fā)病率可能高一些。（3）初入或重返高原：無(wú)論是初次或再次進(jìn)入高原，或者已在高原生活進(jìn)入更高地區(qū)均可發(fā)病。本病在進(jìn)入高原1～7d內(nèi)發(fā)病，但有短至3h、長(zhǎng)達(dá)10d以后發(fā)病者。（4）進(jìn)入高原方式：無(wú)論是乘車、步行或乘機(jī)進(jìn)入高原均可發(fā)生本病，但進(jìn)入高原速度越快，發(fā)病率越高，因此，階梯適應(yīng)對(duì)預(yù)防本病有較大作用。（5）發(fā)病季節(jié)：任何季節(jié)、任何月份均可發(fā)生高原性肺水腫，但一般說(shuō)來(lái)冬春季發(fā)病較多。（6）勞動(dòng)強(qiáng)度：進(jìn)入高原無(wú)論擔(dān)任何種工作均可患本病，但以擔(dān)任重體力勞動(dòng)發(fā)病率高。（8）上呼吸道感染、肺炎、高原反應(yīng)及精神緊張、恐懼、酗酒、豐餐、腹瀉等誘發(fā)因素：上呼吸道感染誘發(fā)高原性肺水腫的概率更大，特別是伴發(fā)熱時(shí)，可有頭痛、心慌、氣促等高原缺氧癥狀或使這些癥狀加重。

3.2 治療分析主要針對(duì)缺氧致肺循環(huán)障礙，采取給氧、降低耗氧、降低肺動(dòng)脈阻力、疏通肺微循環(huán)血流、改善微循環(huán)灌流等綜合規(guī)范的治療，具體如下。（1）絕對(duì)臥床休息，取半臥位，以減少回心血量，減輕心臟前負(fù)荷，降低肺動(dòng)脈壓力；（2）保暖、防止上呼吸道感染，嚴(yán)禁大量飲水，以免加重循環(huán)血量；（3）保持呼吸道暢通：可行氣管內(nèi)負(fù)壓吸引，每次吸引不宜超過(guò)10～15 s，以免加重低氧情況；（4）氧療：肺水腫患者常用較高濃度氧氣（35%～50%）或高濃度氧（＞50%）改善低氧血癥，使用鼻導(dǎo)管或面罩給予間斷或持續(xù)吸氧，氧流量為2～6L／min，最好用面罩給氧。低氧血癥難以糾正的，可應(yīng)用呼吸機(jī)正壓通氣給氧；泡沫樣痰多者在濕化瓶中置入75%～95%乙醇有助于消除泡沫。（5）有煩躁不安時(shí)，可使用少量鎮(zhèn)靜劑（在無(wú)休克、昏迷和呼吸功能受抑制禁忌證的情況下，盡量使用嗎啡，因?yàn)閱岱饶苁鎻埻庵苎?，降低其阻力，減少回心血量，從而減輕心臟負(fù)荷，并降低肺動(dòng)脈壓，有利于肺水腫的消除；嗎啡的中樞鎮(zhèn)靜作用有利于消除患者的恐懼與憂郁情緒；嗎啡對(duì)呼吸的抑制，可降低呼吸中樞對(duì)肺部傳入刺激和CO2的敏感性，從而減弱過(guò)度的反射性呼吸興奮作用），病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)送至海拔較低處。（6）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：這是最有效的治療藥物，常用地塞米松3～10mg／d靜脈滴注，持續(xù)2～3d；糖皮質(zhì)激素能減輕炎性反應(yīng)、減少血管通透性，促進(jìn)肺表面活性物的合成，增強(qiáng)心肌收縮力，降低外周血管阻力和穩(wěn)定溶酶體膜，在應(yīng)用中并沒(méi)有出現(xiàn)不良反應(yīng)，故對(duì)高原肺水腫應(yīng)盡早使用。（7）解除支氣管痙攣：氨茶堿的使用（氨茶堿可降低腔靜脈及右心房壓力，并降低肺動(dòng)脈壓，同時(shí)具有擴(kuò)張支氣管、利尿、降低周圍血管阻力作用），可用0.25g溶于50%葡萄糖液40mL 緩慢靜注。（8）有呼吸衰竭時(shí)可用尼可剎米注射，有心力衰竭時(shí)可用毒毛花苷或去乙酰毛花苷。（9）654－2應(yīng)用［1］：654－2除抗膽堿作用外，它通過(guò)調(diào)節(jié)多種體液因子而調(diào)節(jié)微血管改善微血流流態(tài)、流速以及流量，抑制血小板和紅細(xì)胞的凝集，降低血黏度，從而改善微循環(huán)；654－2還具有抗氧自由基，調(diào)節(jié)體液免疫和細(xì)胞免疫的功能，抑制炎性介質(zhì)的釋放，并對(duì)泡沫痰有非常顯著的消除作用；（10）減少肺循環(huán)血量：可用血管擴(kuò)張劑酚妥拉明（該藥具有明顯的降低肺動(dòng)脈高壓的療效，其療效已得到論證），另外可用利尿劑以減少循環(huán)血量［2］；（11）納洛酮是目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的藥物，對(duì)急性肺水腫的搶救更為重要，尤其對(duì)于昏迷患者，主張?jiān)缬眉{洛酮（該藥即可興奮呼吸中樞，使呼吸加深加快［3］，排出二氧化碳，吸入更多的氧氣，提高氧飽和度）；（12）昏迷患者用能量合劑及腦細(xì)胞復(fù)能劑，在血壓、電解質(zhì)、BUN 正常時(shí)，腦水腫者可用甘露醇；（13）待肺水腫、腦水腫穩(wěn)定后盡早行高壓氧治療，其效果顯著應(yīng)提倡（高原性肺水腫主要是由于機(jī)體急性缺氧所致，高壓氧由于能提高血氧含量，增加血氧彌散和組織氧儲(chǔ)備，改善微循環(huán)的缺氧狀態(tài)，以保護(hù)心、腦、肝、腎等重要器官功能）。（14）青霉素或其他抗生素：高原肺炎易誘發(fā)肺水腫，已有肺水腫更易合并肺部感染，使用抗生素能夠起到預(yù)防和治療作用。

［1］王永芳，徐村和.聯(lián)合654－2治療高原性肺水腫的療效觀察［J］.中華中西醫(yī)雜志，2005，6（9）：978－979.

［2］周直永，王世祥.新編常用藥物手冊(cè)［M］.2版.北京：金盾出版社，1992：166.

［3］劉衛(wèi)國(guó)，邊旺，齊洛生.納洛酮治療高原肺水腫的療效觀察［J］.臨床急診雜志，2002，3（6）：270－271.