呂家其（重慶市永川區(qū)人民醫(yī)院五官科 402160）

臨床路徑是針對某一病種的治療和護理，由醫(yī)護人員所共同制訂的一個最適當(dāng)?shù)挠媱?，是一種多專業(yè)合作的、能保證護理質(zhì)量和有效率的、現(xiàn)代的臨床健康服務(wù)計劃［1－2］。在醫(yī)療護理結(jié)果備受重視的今天，以患者為中心的臨床護理路徑正在引起醫(yī)務(wù)界的關(guān)注［3］。為探討臨床護理路徑在白內(nèi)障患者護理中的應(yīng)用價值，作者選取本院患者為研究對象，在總結(jié)以往護理實踐工作的基礎(chǔ)上開展了白內(nèi)障的臨床護理路徑研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年6月至2012年1月，本院收治的白內(nèi)障患者400例為研究對象，其中男232例，女168例，年齡35～86歲，平均（59.5±3.45）歲，手術(shù)方法為白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)或小切口白內(nèi)障囊外摘除及人工晶體植入術(shù)。手術(shù)均由同一組醫(yī)生主刀完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)眼有并發(fā)癥或有外傷史，合并有嚴(yán)重的內(nèi)科系統(tǒng)疾病者，如內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等疾病。兩組患者在性別、年齡、文化程度及疾病嚴(yán)重程度等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法兩組患者均以整體護理為基礎(chǔ)，觀察組200例全部實施臨床路徑，由臨床護理路徑小組成員以路徑制定的內(nèi)容，按時間表來完成各項治療、護理、觀察等任務(wù)，并及時記錄。實施過程中不斷了解患者及家屬的感受和意見，并定時討論、修正、改良。對照組按照傳統(tǒng)的治療護理模式。臨床護理路徑的制定：臨床護理路徑管理小組參照國家衛(wèi)生部制訂的臨床路徑表的各項內(nèi)容包括醫(yī)療措施、評估、檢查和比較、活動、治療和護理、飲食、宣教、監(jiān)測、出院計劃、醫(yī)療護理結(jié)果，由護士長組織人員共同設(shè)計編寫臨床護理路徑表，橫向為時問，縱向為醫(yī)療護理項目、評價、變異分析等內(nèi)容。由臨床護理路徑管理小組在回顧性調(diào)查所得證據(jù)的基礎(chǔ)上討論、設(shè)計路徑計劃表：路徑預(yù)定住院為4d，第1天為術(shù)前檢查準(zhǔn)備日，第2天為術(shù)前準(zhǔn)備日，第3天為手術(shù)日，第4天為術(shù)后觀察及康復(fù)指導(dǎo)的出院日。確定臨床護理路徑小組各成員的具體任務(wù)。在臨床護理路徑中護士的職責(zé)：（1）按照臨床護理路徑的時間排序，嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑表上的項目。（2）評估進(jìn)度。（3）負(fù)責(zé)患者當(dāng)前階段的指導(dǎo)和教育。（4）按照時間順序詳細(xì)記錄患者的檢查、治療和護理。（5）分析變異。

1.3 評價

1.3.1 評價指標(biāo)（1）患者對治療護士工作的滿意度。（2）住院天數(shù)和住院費用。（3）患者及家屬的遵醫(yī)行為。（4）健康教育知識知曉率。

1.3.2 評價方法（1）滿意度、遵醫(yī)行為及健康教育知識知曉率由專人分別對兩組患者進(jìn)行問卷調(diào)查，在調(diào)查前使用統(tǒng)一指導(dǎo)語。問卷由患者或家屬填寫。采用自行設(shè)計的調(diào)查卷，內(nèi)容包括：患者對臨床護理路徑和醫(yī)護人員滿意度，從服務(wù)態(tài)度、告知服務(wù)、健康教育、技術(shù)水平等10項進(jìn)行評分，按3級評分，滿意、較滿意、不滿意分別為10分、6分、3分。滿分為100分，60分以上為合格，得分越高，表示患者越滿意。兩組患者均發(fā)調(diào)查表，全部收回，有效回收率為100%。（2）遵醫(yī)行為：采用本院2005年度設(shè)計并開始實施的住院患者遵醫(yī)行為表，由專人發(fā)放并收集。內(nèi)容包括患者一般情況，如姓名、性別、年齡、一般病史等。遵醫(yī)行為內(nèi)容包括定期復(fù)查、藥物治療、飲食活動；完全遵醫(yī)是指能規(guī)范遵守醫(yī)囑，如期執(zhí)行；不完全遵醫(yī)指因故不能很好完成，漏缺執(zhí)行醫(yī)囑；完全不遵醫(yī)指自行更改醫(yī)囑或完全不按醫(yī)囑執(zhí)行。（3）健康知識知曉情況：采用本院2008年度設(shè)計并開始實施的住院患者健康教育實施評價表，包括白內(nèi)障相關(guān)的知識、術(shù)后指導(dǎo)等，共20個問題，每題3級評分，掌握為5分，了解為3分，不知道為1分，滿分100分，60分為達(dá)標(biāo)，得分越高，說明效果越好。（4）住院天數(shù)和住院費用：資料由醫(yī)院財務(wù)科及統(tǒng)計科提供，再計算平均住院天數(shù)及住院費用。

1.3.3 監(jiān)測分析變異結(jié)果在臨床路徑實施階段，不是每個進(jìn)入臨床路徑的患者都會沿著路徑預(yù)定順利康復(fù)，有時會偏離臨床路徑而退出臨床路徑。根據(jù)實施效果不斷收集資料，驗證臨床路徑，觀察臨床路徑的醫(yī)療護理措施是否本著安全的原則，及時組織討論，并找出可行的解決方法，從而改進(jìn)整體醫(yī)療護理質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用Microsoft Excel建立數(shù)據(jù)庫，運用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。所有計量數(shù)據(jù)用±s表示，采用t檢驗以及χ2檢驗，取P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組對臨床路徑和醫(yī)護人員滿意度明顯高于對照組。觀察組的遵醫(yī)行為明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），在增加患者與家屬的滿意度的同時，也使工作人員的滿意度得到提高，體現(xiàn)了人文關(guān)懷。觀察組健康教育內(nèi)容的掌握達(dá)標(biāo)情況顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組的平均住院成本和住院天數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），減少了不必要的浪費，同時有助于減少并發(fā)癥與再入院比例。

3 討論

研究臨床護理路徑的目的是為了適應(yīng)醫(yī)療事業(yè)的改革，實現(xiàn)高質(zhì)量、高效率的醫(yī)療護理服務(wù)。本科室嘗試開展臨床護理路徑這一嶄新的服務(wù)模式，以期達(dá)到降低醫(yī)療成本、有效應(yīng)用醫(yī)療資源、增加2個效益的目的。設(shè)計思想是以人為本，體現(xiàn)“人性化經(jīng)營”。臨床護理路徑是一種適應(yīng)新形勢的護理模式，是經(jīng)過多方有關(guān)專業(yè)人員和專家共同研究制定，對醫(yī)療護理工作流程的優(yōu)化重組。各有關(guān)部門根據(jù)路徑需要，積極配合，全方位地為患者服務(wù)，取消流程中的多余環(huán)節(jié)，避免不必要的重復(fù)勞動，降低人力、物力的浪費。臨床醫(yī)生無需每天下達(dá)新醫(yī)囑，只需在路徑表上簽名，護士也不需要每天轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑，只要按照當(dāng)日的路徑內(nèi)容完成護理活動，使醫(yī)療護理工作流程更具有科學(xué)性、實用性、合理性。臨床路徑是一個系統(tǒng)的治療護理流程，除參與者的合作和對整個計劃的認(rèn)同，院方的支持和其他部門的配合也是必不可少，才能保證臨床護理路徑順利進(jìn)行。

臨床護理路徑是一直依據(jù)每日標(biāo)準(zhǔn)護理計劃，為已確診某種疾病而制定的護理服務(wù)程序［4］，即按照臨床護理路徑表的標(biāo)準(zhǔn)制定醫(yī)療護理流程，讓患者從住院到出院都按此模式來接受治療護理。主要由常規(guī)護理計劃綜合而成，指導(dǎo)護士有步驟、有計劃的工作，在充分滿足患者的知情權(quán)的同時，明確護理人員的工作目標(biāo)，使患者自覺參與到疾病護理之中，從而獲得最佳護理質(zhì)量［5］。本次研究結(jié)果顯示，觀察組實施臨床護理路徑，患者的滿意度明顯高于對照組，且其住院成本明顯低于對照組，提示了臨床護理路徑的有效性，值得臨床推廣應(yīng)用。在研究中作者發(fā)現(xiàn)，臨床護理路徑具有以下優(yōu)點：（1）護理環(huán)節(jié)清晰明了，所有工作人員都知道自己所擔(dān)負(fù)的角色［6］，護理工作進(jìn)行順利。（2）降低患者的平均住院成本，減少不必要的浪費，同時有助于減少并發(fā)癥與再入院比例［7－8］。臨床護理路徑的實施，縮短了患者的住院日，降低了住院費用。未實施臨床護理路徑前，由于醫(yī)護人員對患者的檢查治療、護理持有不同的觀點，加之患者心理因素的影響，導(dǎo)致患者在住院天數(shù)、住院費用、治療護理措施、患者對健康知識掌握方面存在較大差異。住院費用偏貴，治療護理方案不統(tǒng)一是白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)、護、患三方共同面臨的問題。臨床護理路徑通過流程重組，實施標(biāo)準(zhǔn)化的治療護理，讓患者以最快的速度、最短的時間完成各項手術(shù)前的準(zhǔn)備，從而縮短了患者的術(shù)前等待時間；入院后，通過護士向患者發(fā)放“臨床路徑實施表”，能使患者了解整個治療護理流程及患者家屬如何配合，提高了患者康復(fù)過程的主動參與能力，增加了對白內(nèi)障手術(shù)健康知識和自我護理知識的了解，減輕了患者的一些心理障礙，縮短了術(shù)后住院天數(shù)。臨床護理路徑通過控制和規(guī)范檢查化驗、抗生素藥物的使用、手術(shù)材料費、治療費、自費項目及床位天數(shù)，達(dá)到降低住院費的目的。（3）在增加患者與家屬的滿意度的同時，也使工作人員的滿意度得到提高，體現(xiàn)了人文關(guān)懷，最終使實施臨床路徑的科室在實施過程中投訴為零。實施臨床護理路徑提高了醫(yī)務(wù)人員健康教育覆蓋率和與患者溝通的能力，融洽護患關(guān)系。由于患者多、工作量大，容易導(dǎo)致忙亂，甚至引起護患或患者之間的糾紛，這就要求醫(yī)生、護士要有良好的溝通技巧，同時也提高了醫(yī)務(wù)人員的人際溝通能力。（4）臨床護理路徑使患者健康教育更加規(guī)范化、具體化。每班的護理嚴(yán)格按照路徑計劃表預(yù)定的內(nèi)容實施，及時了解患者的動態(tài)，患者和家屬能預(yù)知所接受的護理和預(yù)期目標(biāo)，增加了患者參與意識及自我護理的主動性，確保了醫(yī)療護理質(zhì)理，提高了患者的滿意度，有利于預(yù)防醫(yī)療糾紛。臨床護理路徑可以提高醫(yī)療護理質(zhì)量及護士工作的積極性。臨床護理路徑的實施規(guī)范了護理行為，使護士對要做的事情一目了然，路徑內(nèi)容的制定使護士有序、有計劃、有預(yù)見性地工作，避免了由于工作繁忙導(dǎo)致對患者的護理出現(xiàn)疏忽，同時也避免了由于護士的個人水平和能力等問題造成的護理缺陷，甚至差錯。

盡管實施臨床護理路徑的時間還不長，其模式還有待于長期的觀察和檢驗，但臨床護理路徑的制訂和執(zhí)行是一個計劃、執(zhí)行、檢查、修正的循環(huán)過程。白內(nèi)障光明工程已經(jīng)拉開序幕，如何進(jìn)行大規(guī)模、低成本、高質(zhì)量的白內(nèi)障手術(shù)，使更多生活貧困的患者提高視力、防盲治盲，生活能夠自理，生活質(zhì)量得以提高，是今后工作的重點。在篩查患者、手術(shù)、術(shù)后隨訪的過程中，將不斷健全和改善整個流程，以利于這項工作的深入開展。

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