姜 軍, 倪 磊

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膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎腘窩囊腫的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)探討

姜 軍, 倪 磊

（北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科, 北京 100044）

腘窩囊腫; 骨關(guān)節(jié)炎, 膝; 磁共振成像; 關(guān)節(jié)鏡

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是中老年常見(jiàn)病, 常形成腘窩囊腫, 引起膝關(guān)節(jié)后方癥狀。有學(xué)者認(rèn)為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的腘窩囊腫與關(guān)節(jié)腔相通, 且與關(guān)節(jié)積液密切相關(guān), 當(dāng)關(guān)節(jié)積液減少時(shí)囊腫會(huì)自行消失無(wú)需手術(shù)[1], 但我們的臨床經(jīng)驗(yàn)表明, 保守治療患者通常不滿(mǎn)意; 另有學(xué)者主張手術(shù)治療, 采用的是與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相似的原理, 在腘窩后方在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行囊壁剝除進(jìn)行微創(chuàng)治療[2], 但這種方法對(duì)手術(shù)操作技術(shù)要求較高, 須避免損傷神經(jīng)血管。本文中采用了關(guān)節(jié)鏡下囊腫內(nèi)引流而不是囊腫切除的方法, 操作簡(jiǎn)單安全, 通過(guò)消除囊腫的成因, 減輕了臨床癥狀。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2007年8月～2011年3月, 對(duì)38例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎腘窩囊腫患者行關(guān)節(jié)鏡下后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊部分切除腘窩囊腫內(nèi)引流術(shù)?；颊咂骄挲g63.5歲（48～79歲）, 病程平均22.5月（8～40個(gè)月）; 男性8例, 女性30例; 左膝16例, 右膝22例; 術(shù)前磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）檢查, 橫斷面顯示, 半膜肌腱與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腱之間的間隙有囊狀積液, 與關(guān)節(jié)腔存在交通（圖1）, 其中冠狀面和矢狀面顯示內(nèi)側(cè)半月板Ⅱ度損傷3例, Ⅲ度輕微損傷35例。

1.2 手術(shù)方法

患者采用腰麻, 麻醉成功后取仰臥位, 大腿中部束氣囊止血帶。常規(guī)完成關(guān)節(jié)鏡檢查后, 先進(jìn)行關(guān)節(jié)清理,處理受損的半月板。然后屈膝80°～90°將鏡頭經(jīng)后交叉韌帶和股骨內(nèi)髁間隙插入后內(nèi)側(cè)間室, 腰穿針定位建立后內(nèi)側(cè)入路, 插入刨刀進(jìn)行后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊部分切除, 充分顯露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腱與半膜肌肌腱間隙, 達(dá)到腘窩囊腫與關(guān)節(jié)腔之間的內(nèi)引流（圖2）。關(guān)節(jié)鏡下通常不能發(fā)現(xiàn)囊腫與關(guān)節(jié)腔的交通口。

圖1 術(shù)前MRI影像

Figure 1 Preoperative MRI image

橫斷面顯示, 半膜肌腱與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腱之間的間隙有囊狀積液, 與關(guān)節(jié)腔存在交通

圖2 關(guān)節(jié)鏡圖像

Figure 2 Arthroscopy image

關(guān)節(jié)鏡下后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊部分切除, 達(dá)到囊腫內(nèi)引流

2 結(jié) 果

2.1 癥狀體征

患者術(shù)前有腘窩不適和腫脹感, 有些伴有下肢乏力, 當(dāng)囊腫增大到一定程度時(shí)會(huì)影響膝關(guān)節(jié)的充分屈曲和伸展, 并在活動(dòng)較多后感到疼痛。術(shù)后患者自述這些癥狀消失。術(shù)前檢查腘窩可捫及囊性腫物、波動(dòng)感、有張力, 局部壓痛, 過(guò)屈過(guò)伸試驗(yàn)（＋）。術(shù)后門(mén)診復(fù)查時(shí)未再觸及腫物, 局部無(wú)明顯壓痛, 過(guò)屈過(guò)伸試驗(yàn)（－）。

2.2 Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分

本組患者平均隨訪(fǎng)18.5個(gè)月（2～45個(gè)月）, Lysholm評(píng)分由術(shù)前（43.6±5.3）分（36～51分）提高到術(shù)后（87.5±3.7）分（81～93分）, 采用檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析, 結(jié)果顯示, 與術(shù)前相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)橹饕±硖卣鞯穆酝诵行约膊? 常因游離體、半月板損傷、滑膜炎和腘窩囊腫而癥狀加重。Labropoulos等[3]對(duì)426例膝關(guān)節(jié)進(jìn)行研究, 發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增加, 尤其是50歲以上的人群腘窩囊腫的發(fā)生率增高。Martí-Bonmatí等[4]利用MRI進(jìn)行了腘窩囊腫的流行病學(xué)研究, 在382個(gè)被檢查者中發(fā)現(xiàn)145例腘窩囊腫（38.0%）, 腘窩囊腫與是否存在關(guān)節(jié)積液和積液量有極顯著相關(guān)性（=0.002）, 與半月板損傷的程度有顯著相關(guān)性（=0.01）。

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為, 腘窩囊腫是由腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌腱之間的滑囊間隙擴(kuò)張所致, 此滑囊間隙通過(guò)“活瓣”與膝關(guān)節(jié)腔相通。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎引起滑膜炎關(guān)節(jié)積液, 膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)關(guān)節(jié)液壓力增大, “活瓣”的存在使關(guān)節(jié)積液形成由關(guān)節(jié)腔向腘窩腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌之間滑囊間隙的單向流動(dòng), 腘窩囊腫內(nèi)的壓力小于關(guān)節(jié)腔壓力, 從而關(guān)節(jié)積液不能回流到關(guān)節(jié)腔內(nèi), 導(dǎo)致腘窩囊腫的產(chǎn)生和持續(xù)增大。Sansone等[5]認(rèn)為內(nèi)側(cè)半月板損傷是致病的關(guān)鍵, 84%～90%的患者可見(jiàn)有內(nèi)側(cè)半月板損傷, 他們認(rèn)為撕裂的內(nèi)側(cè)半月板后角起到腘窩囊腫與膝關(guān)節(jié)腔之間“活瓣”的作用。Takahashi等[6]對(duì)這種觀(guān)點(diǎn)提出了質(zhì)疑, 由于通過(guò)后內(nèi)側(cè)入口進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后內(nèi)側(cè)室, 可以觀(guān)察到內(nèi)側(cè)半月板后角距離腘窩囊腫的交通口有較大距離, 因此內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂部分不能起到“活瓣”作用, 而病損的關(guān)節(jié)軟骨也不可能成為“活瓣”, 所以Takahashi等認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中觀(guān)察到的膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)囊壁的“裂隙樣結(jié)構(gòu)”會(huì)起到“活瓣”作用。我們的病例資料顯示, 在后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊壁沒(méi)有明顯的孔道, 且全部病例都有內(nèi)側(cè)半月板后角的損傷, 而且程度較輕, 而臨床上許多內(nèi)側(cè)半月板后角嚴(yán)重?fù)p傷的病例反而未發(fā)生腘窩囊腫, 這說(shuō)明“活瓣”發(fā)生部位是在半月板內(nèi)。

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎腘窩囊腫患者術(shù)前進(jìn)行MRI檢查十分必要, 不僅可以發(fā)現(xiàn)腘窩囊腫與關(guān)節(jié)腔之間是否相通, 而且可以發(fā)現(xiàn)有無(wú)半月板損傷以及軟骨退變的部位和程度, 有利于指導(dǎo)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的手術(shù)方法。成功治療的關(guān)鍵是建立腘窩囊腫與關(guān)節(jié)腔的雙向流通。華英匯等[7]報(bào)道, 應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡擴(kuò)大腘窩囊腫和膝關(guān)節(jié)腔的交通口, 切除囊壁大約5mm×5mm左右, 并不切除腘窩囊腫, 絕大多數(shù)患者（33/35）取得了滿(mǎn)意的療效, 腘窩部腫脹的癥狀消失。我們采用后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊部分切除, 更加充分地顯露半膜肌腱與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腱之間的間隙, 達(dá)到腘窩囊腫向膝關(guān)節(jié)腔充分“內(nèi)引流”的效果。我們未在術(shù)后進(jìn)行MRI復(fù)查, 主要是考慮到關(guān)節(jié)內(nèi)引流只是擴(kuò)大了囊腫與關(guān)節(jié)腔之間的通道, 肌腱間隙內(nèi)仍會(huì)存在少量關(guān)節(jié)液, 而壓力減低, 癥狀消失, MRI對(duì)療效評(píng)價(jià)的意義不大。

腘窩囊腫只是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的一個(gè)表現(xiàn), 對(duì)腘窩囊腫的處理要充分考慮病因治療, 如果忽略了對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)病變的診治, 僅僅進(jìn)行腘窩囊腫局部摘除, 往往術(shù)后會(huì)復(fù)發(fā)。本組患者中即有2例腘窩囊腫的病例, 初次手術(shù)只是進(jìn)行了常規(guī)的開(kāi)放式腘窩囊腫摘除術(shù), 并結(jié)扎了囊腫蒂部, 但是術(shù)后3～5個(gè)月即感到切口部位腫脹, B超顯示腘窩囊腫復(fù)發(fā), MRI檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板后角損傷, 復(fù)發(fā)的腘窩囊腫位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半膜肌之間, 并且與膝關(guān)節(jié)腔相通。我們通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板后角成形術(shù), 然后從后內(nèi)側(cè)入路進(jìn)入刨刀, 將半膜肌內(nèi)側(cè)與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭之間的后關(guān)節(jié)囊切除, 擴(kuò)大腘窩囊腫與膝關(guān)節(jié)腔的通道, 術(shù)后隨訪(fǎng)1年, 囊腫未再出現(xiàn)。另外, 本研究中, 在此種關(guān)節(jié)鏡下后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊部分切除術(shù)以?xún)?nèi)引流膝骨關(guān)節(jié)炎合并的腘窩囊腫, 治療后Lysholm評(píng)分大幅度提高的原因, 不僅僅是因?yàn)閮?nèi)引流術(shù)后腘窩囊腫的縮小, 而且與常規(guī)關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療, 包括磨損關(guān)節(jié)軟骨的清創(chuàng)、滑膜清理、游離體取出、不穩(wěn)定骨贅的去除、關(guān)節(jié)腔沖洗有關(guān)。

總之, 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎腘窩囊腫患者術(shù)前須行MRI橫斷面檢查, 以確定囊腫與關(guān)節(jié)腔的關(guān)系, 對(duì)于與關(guān)節(jié)腔交通的腘窩囊腫, 行關(guān)節(jié)鏡下后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊部分切除囊腫內(nèi)引流術(shù)可消除腘窩癥狀, 明顯改善膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

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（編輯: 任開(kāi)環(huán)）

2011-07-08;

2011-11-01

倪 磊, Tel: 010-88326250, E-mail: nilei@medmail.com.cn

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