左敏芳

云南省名中醫(yī)李斯文教授從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研工作30余年，擅長應(yīng)用中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合方法診治肺癌、胃癌、腸癌、肝癌、乳腺癌，鼻咽癌等腫瘤疾病。在臨床工作中診治腫瘤化療后的口腔潰瘍患者較多，導(dǎo)師李斯文教授結(jié)合中醫(yī)病因病機(jī)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)以循經(jīng)論治為依據(jù)，立足于足少陰腎經(jīng)的循行、主治及涌泉穴的重要地位，自擬內(nèi)服湯劑配合貼敷涌泉穴治療化療后口腔潰瘍，應(yīng)用于臨床時收效顯著。余有幸受李老師教導(dǎo)，侍診左右，收益良多?，F(xiàn)將吾師循經(jīng)論治腫瘤化療后口腔潰瘍的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 腫瘤化療后口腔潰瘍臨床表現(xiàn)及病理機(jī)制

化療后口腔潰瘍是癌癥患者在接受化療過程中極易出現(xiàn)的一種并發(fā)癥，其發(fā)生率為50％～80％，給患者造成身心痛苦，使患者對治療失去信心?？谇粷兣R床表現(xiàn)主要為局部疼痛，黏膜紅斑、糜爛、潰瘍，聲音改變或疼痛造成的進(jìn)食困難、頜下及頸部淋巴結(jié)腫大、極少數(shù)可出現(xiàn)發(fā)熱、乏力等全身癥狀，發(fā)生部位多在口唇黏膜與左、右頰黏膜。其癥狀通常在治療開始后5~7天發(fā)生，歷經(jīng)起始、高峰和持續(xù)三個階段。目前認(rèn)為化療藥物在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時，對增殖旺盛的組織細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，并且首先損傷生長活躍的細(xì)胞，人體口腔黏膜細(xì)胞代謝旺盛，所以先被損傷導(dǎo)致口腔潰瘍。具體而言是阻斷核糖核酸及維生素的形成和利用，影響細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成，破壞口腔黏膜上皮細(xì)胞的生長，導(dǎo)致黏膜萎縮，膠原斷裂、脆性增加，繼而發(fā)生炎癥、潰瘍［1］?；熕幬锏募?xì)胞毒性加重癌癥患者細(xì)胞和體液免疫功能缺陷，易導(dǎo)致口腔的生理屏障受損，使原有的致病菌通過創(chuàng)面引起局部或全身的感染；化療后骨髓功能受抑制，中性粒細(xì)胞減少，加之飲水進(jìn)食少，口腔寄生的正常菌群大量繁殖、口腔自潔作用減弱從而破壞口腔內(nèi)環(huán)境，同時出現(xiàn)唾液分泌減少，口腔黏膜干燥，易引起口腔黏膜病變，且癌癥患者細(xì)胞和體液免疫功能缺陷，所以口腔潰瘍不易愈合，影響患者生活質(zhì)量。

2 中醫(yī)病因病機(jī)及治法方藥

《圣濟(jì)總錄》曰：“口瘡者，由心脾有熱氣沖上焦，熏發(fā)口舌，而為口瘡。”指出了口瘡與心脾二臟的關(guān)系，化療性口腔潰瘍亦屬于中醫(yī)“口瘡”范圍［2］。導(dǎo)師認(rèn)為口瘡主要是由于脾胃積熱、心火上炎再加之化療傷陰所致，所謂“火氣內(nèi)盛，發(fā)為口糜”，多以養(yǎng)陰清熱瀉火為治。導(dǎo)師自擬內(nèi)服方如下：生地30g，玄參30g，沙參30g，條參20g，銀花20g，連翹15g，竹葉10g，燈芯10g，白術(shù)20g，蒼術(shù)20g，山藥20g，炒扁豆20g，梔子15g，炒枳實(shí)10g。方中重用生地養(yǎng)腎陰以固其根本，滋腎水以救其內(nèi)燥，啟腎水上朝于口鼻，是為君藥。玄參涼血瀉火而解毒；沙參清肺養(yǎng)陰，益胃生津以補(bǔ)肺胃之陰，兼清肺胃之熱，寓清于養(yǎng)；條參益氣養(yǎng)陰共為臣藥。銀花、連翹清熱解毒，消腫止痛；竹葉、燈芯清瀉心火；白術(shù)、蒼術(shù)、山藥、扁豆益氣健脾，開胃納谷；梔子歸心、肺、胃、三焦經(jīng)，善清心、肺、胃之火，同為佐藥。枳實(shí)炒用取其行氣之功，通調(diào)腑氣。全方配伍共奏清熱養(yǎng)陰，消腫止痛之效。外用方如下：地骨皮5g，銀柴胡5g，五味子5g，蜂蜜5g。上4味調(diào)敷于涌泉，合內(nèi)服藥共啟清熱養(yǎng)陰，消腫止痛之用。

方中地骨皮、銀柴胡性味甘、寒，歸肺、胃、腎經(jīng)。涼血退蒸，清瀉上炎之虛熱。五味子酸甘微溫，歸肺、心、腎經(jīng)，善益氣生津，將上焦心肺之火引歸下焦腎原。蜂蜜性甘平，長于補(bǔ)中、止痛、解毒。涌泉穴為足少陰經(jīng)之井穴，主清熱止痛，涼血醒竅。

3 循經(jīng)論治

仲景《傷寒論》以六經(jīng)立論。六經(jīng)者，經(jīng)絡(luò)臟腑之總稱也，而臟腑經(jīng)絡(luò)各有生理、病理特性，各踞其部位，經(jīng)絡(luò)根于臟腑，運(yùn)行氣血陰陽，循其路徑，網(wǎng)絡(luò)全身，而為有機(jī)整體。故其病癥，合之為六，且曰陰曰陽，分之則名目繁多。惟其如此，則論中治臟腑病癥之方，?？梢谱鹘?jīng)絡(luò)病證之法；療經(jīng)絡(luò)病證之方，亦可易為臟腑病癥之用。而調(diào)治臟腑經(jīng)絡(luò)，則氣血陰陽得以和平；或旨在氣血陰陽，而效在臟腑經(jīng)絡(luò)［3］?？诏徶饕怯捎谄⑽阜e熱、心火上炎所致，所謂“火氣內(nèi)盛，發(fā)為口糜”?！鹅`樞》有“病在上者下取之，病在頭者取之足”之說，而涌泉穴為足少陰腎經(jīng)的井穴，腎為先天之本，水火之腔，外敷該穴可以起到引火歸原的作用，外貼穴位，藥物經(jīng)皮膚吸收，通過對俞穴刺激配合口服湯藥而發(fā)揮整體調(diào)節(jié)作用。

4 足少陰腎經(jīng)及涌泉穴

《靈樞?脈度》說：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫?！睂⒚}按大小、深淺的差異分別稱為“經(jīng)脈”、“絡(luò)脈”和“孫脈”。人體經(jīng)脈主要包括：十二經(jīng)脈、十二經(jīng)別、奇經(jīng)八脈、十五絡(luò)脈、十二經(jīng)筋、十二皮部等。屬于經(jīng)脈方面的，以十二經(jīng)脈為主，屬于絡(luò)脈方面的，以十五絡(luò)脈為主。經(jīng)脈縱橫交貫，遍布全身，將人體內(nèi)外、臟腑、肢節(jié)聯(lián)成為一個有機(jī)的整體。足少陰腎經(jīng)循行部位在《靈樞?經(jīng)脈》有詳細(xì)記載：“腎足少陰之脈，起于小指之下…其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本。”足少陰腎經(jīng)起于足小趾之下，直行的主干脈，從腎向上通過肝和橫膈，進(jìn)入肺中，沿著喉嚨，挾于舌根部?！鹅`樞?經(jīng)別》對足少陰經(jīng)別亦有記載：“足少陰之正，至腘中…直者系舌本，復(fù)出于項(xiàng)，合于太陽?！弊闵訇幗?jīng)別在腘窩部分出后，其直行的繼續(xù)上行，聯(lián)系于舌根，再出來到項(xiàng)部，仍會合足太陽經(jīng)別。足少陰腎經(jīng)本經(jīng)及經(jīng)別均循行過口咽部位。足少陰腎經(jīng)本經(jīng)主治“腎”方面所生病癥，口熱、舌干燥、咽部發(fā)腫；涌泉穴亦主治口咽喉痛。

5 病案舉隅

雖足少陰腎經(jīng)及涌泉穴之主治均未提及治療脾胃積熱或心火上炎所致的“口瘡”，吾師在循經(jīng)論治理論指導(dǎo)下獨(dú)辟蹊徑—循足少陰腎經(jīng)之循行，合涌泉穴泄熱之功用。在臨床每遇此類患者便采用內(nèi)服清熱瀉火湯藥配合滋陰清熱之品貼敷涌泉穴以增強(qiáng)滋陰清熱，解毒止痛之功。

丁某，男，38歲，鼻咽癌放化療后。鼻塞1年，2010年12月在云南省腫瘤醫(yī)院確診為鼻咽癌。病理檢查示：高分化鱗狀細(xì)胞癌。在云南省腫瘤醫(yī)院放療科行放療22次。于2011年2月在腫瘤醫(yī)院化療中心化療PF方案化療1療程，2011年3月7日化療結(jié)束?，F(xiàn)感口腔中多個潰瘍，疼痛，影響食物下咽，神疲乏力，納差，睡眠尚可，大便干結(jié)，小便黃，舌暗紅少苔乏津，脈細(xì)數(shù)。診斷：鼻咽癌放化療后口腔潰瘍。中醫(yī)辨證：陰虛毒熱，熱毒內(nèi)蘊(yùn)。治法：滋陰清熱，解毒止痛。處方：（1）內(nèi)服方：銀花20g，連翹15g，炒枳實(shí)10g，炒梔子15g，生地30g，玄參30g，沙參30g，條參20g，白術(shù)20g，蒼術(shù)20g，山藥20g，炒扁豆20g，竹葉10g，燈芯10g，炒雞內(nèi)金12g，炙甘草6g，7劑，水煎服日1劑。（2）外治方：地骨皮5g，五味子5g，銀柴胡5g，7劑，蜂蜜調(diào)外敷涌泉穴。

按：鼻咽癌主要病機(jī)為肺熱痰火所致，治療以清消為主。本案例患者丁某口腔潰瘍，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，陰虛為本，內(nèi)熱為標(biāo)。病變部位在口，乃脾胃之外竅。多次放療耗傷氣陰，故神疲乏力；脾胃積熱，運(yùn)化失常，加之日久化火，上炎于口，故見納差，口腔潰瘍；大腸與脾胃相表里，積熱下移大腸，故大便干結(jié)；舌暗紅少苔乏津，脈細(xì)數(shù)，為陰虛內(nèi)熱之征象?？诜?nèi)服方配合外用方貼敷涌泉穴清熱養(yǎng)陰，消腫止痛，治療1周后口腔潰瘍明顯好轉(zhuǎn)，效不更方，再服7劑后基本痊愈，陰虛余癥（神疲乏力，納差，大便干結(jié)，小便黃等）亦有明顯改善。

6 結(jié)語

本法除可用在腫瘤化療后口腔潰瘍的治療中，腫瘤放化療后陰傷所致的口腔內(nèi)皮膚黏膜損傷亦適用。放射線是火熱陽毒，傷陰耗氣，灼傷津液，損傷脾胃運(yùn)化，影響氣血生化之源。陰傷則火旺，虛火灼肺，肺合皮毛，故放療也極易導(dǎo)致口腔內(nèi)皮膚黏膜的損傷。以鼻咽癌為例，放療是目前治療鼻咽癌的首選方法，放射性口腔炎是放療過程中常見的并發(fā)癥，是鼻咽癌根治放療術(shù)的后遺癥之一，嚴(yán)重影響著患者的生存質(zhì)量，且目前尚無特效的防治方法。此種內(nèi)服清熱瀉火湯藥配合滋清熱之品貼敷涌泉穴滋陰清熱，解毒止痛之法謹(jǐn)守病機(jī)，不失為一種療效較為確切的治療方法。因此，可謹(jǐn)守病機(jī)而不拘癥候，蓋以癥狀為表象，病機(jī)為實(shí)質(zhì)故也。頭頸部腫瘤，如鼻咽癌、舌癌、喉癌、腦膠質(zhì)瘤、食道癌放療后口腔內(nèi)皮膚黏膜的損傷也適宜此法。全身各處腫瘤轉(zhuǎn)移至腦，腦局部放療及小細(xì)胞肺癌的預(yù)防性全腦放療后的口腔內(nèi)皮膚黏膜損傷，廣言之不論化療或是放療，唯放射性口腔炎、口腔潰瘍、口腔內(nèi)皮膚損傷之癥且患者有陰傷之癥者皆可采用此法。綜上所述，吾輩在臨床實(shí)踐中，可舉一反三，將此法擴(kuò)大其運(yùn)用范圍，將此法應(yīng)用在多種腫瘤放化療后陰傷所致的口腔內(nèi)皮膚黏膜損傷。

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