劉春元

【摘要】 建立和完善農(nóng)村醫(yī)療保險制度是中國醫(yī)療衛(wèi)生改革的重要組成部分，為此，應做到加大政府政策傾斜力度，建立新型合作醫(yī)療制度與農(nóng)村醫(yī)療保險基金籌集機制，防范醫(yī)方和患方的道德風險，建立解決農(nóng)村醫(yī)療人才缺乏的長效機制等。

【關鍵詞】 農(nóng)村醫(yī)療保險 政策傾斜 大病統(tǒng)籌

醫(yī)療保險制度作為社會保障體系的重要組成部分，肩負著保障群眾健康，穩(wěn)定社會和國民收入再分配的作用，歷來受到世界各國政府的重視。

1. 農(nóng)村醫(yī)療保險現(xiàn)狀

從上世紀60年代至今，我國農(nóng)村的合作醫(yī)療走過了一條艱難的歷程。除了部分經(jīng)濟發(fā)達的富裕農(nóng)村外，大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)合作醫(yī)療開展的實際效果并不理想，因病致貧、因病返貧的問題仍然難以解決。目前，合作醫(yī)療在很多地方陷入低谷，難以重建，這主要是因為財政支持少。據(jù)中國統(tǒng)計年鑒載，“政府衛(wèi)生支出2000年為39.4%，且主要集中在城鎮(zhèn)，占80%的中國農(nóng)民只消費不到20%的衛(wèi)生服務”。2000年世界衛(wèi)生組織在對191個成員國進行的醫(yī)療衛(wèi)生評價中，中國排在較后的位置上。有資料顯示，從1999年開始正式實行的社會保障改革，至今已使10895萬人受益，其中近65%都是在城鎮(zhèn)的企業(yè)職工和退休人員，而我國農(nóng)村醫(yī)療保險享有率僅為12%。盡管1997年農(nóng)村合作醫(yī)療有了一定程度的恢復，但合作醫(yī)療的覆蓋率也僅占全國行政村的17%，農(nóng)村居民參加合作醫(yī)療的僅為9 .6%。1997年之后的一個時期由于農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展遲緩，農(nóng)民收入增長緩慢，依靠“自愿”參加的合作醫(yī)療制度又陷入停頓甚至萎縮狀態(tài)，90%左右失去了醫(yī)療保險的農(nóng)民，由于醫(yī)療費用的攀升而無力支付。

2. 農(nóng)村醫(yī)療保險存在的問題

2.1農(nóng)村原有合作醫(yī)療保險制度在短期內(nèi)難以恢復重建 1976年以來，隨著農(nóng)村聯(lián)產(chǎn)承包責任制的推行，基層合作醫(yī)療制度逐漸流于形式或自行解體。首先，資金來源有限，但支出具有明顯的失控現(xiàn)象。其次，干部和村民享受醫(yī)療保健服務不平等，是合作醫(yī)療難以恢復的原因之一，但更重要的是收入機制的轉變，徹底打破了合作醫(yī)療賴以存在的基金籌資基礎。

2.2城鄉(xiāng)之間醫(yī)療保健資源分配不均，衛(wèi)生資源配置不合理 醫(yī)術較高的醫(yī)務人員多聚集在大醫(yī)院，農(nóng)村大多數(shù)人經(jīng)常利用的衛(wèi)生資源是村衛(wèi)生室或個體鄉(xiāng)村醫(yī)生，然而村里的衛(wèi)生人員多半沒有經(jīng)過正規(guī)的培訓，并且有相當一部分村衛(wèi)生室沒有必要的消毒設備。農(nóng)村人口居前三位的疾病分別是呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤和腦血管疾病?；即祟惒《鄶?shù)會導致家庭收入下降，甚至陷入貧困，而這些疾病的發(fā)生原本可以通過保健知識的傳播和普及而降低，但由于政府在農(nóng)村的設施和預防工作投資不足，難以開展有效的宣傳活動?？h級的衛(wèi)生醫(yī)療機構，除縣級醫(yī)院外，還有中醫(yī)院、衛(wèi)生防疫站、婦幼保健站、計劃生育指導站，以及地方病和傳染病防治機構等，這些機構大多都自成體系，自己進行小而全的建設，不僅造成醫(yī)療衛(wèi)生設施的低水平重復建設和衛(wèi)生技術人員的浪費，而且增加了大量的非專業(yè)人員，提高了機構的運行成本，因此必須打破部門體制限制，促進城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的流動和重新組合。

2.3農(nóng)村合作醫(yī)療政策不穩(wěn)定 經(jīng)濟體制改革以后，國家對合作醫(yī)療重視程度不足，合作醫(yī)療從國家政策變成了地方政策，這就使得農(nóng)村合作醫(yī)療失去了國家政策的“強制性”威力，主動性大大下降，沒有足夠的動力推動合作醫(yī)療政策的實施。上世紀90年代以后，國家為減輕農(nóng)民負擔，取消了強制性“合作醫(yī)療”項目，這一政策與國家扶持發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療的政策相沖突，因而加大了發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療的難度。

2.4農(nóng)村醫(yī)療缺少保險立法 沒有專門的法律法規(guī)保障農(nóng)村的合作醫(yī)療制度，因此農(nóng)村醫(yī)療遲遲不能走上正軌。沒有法律制度的保障，使得合作醫(yī)療不能準確地確定下來，其在整個社會保障體系中的作用也難以定位，缺乏穩(wěn)定性和持續(xù)性，容易產(chǎn)生混亂。農(nóng)村醫(yī)療保險立法必須符合我國現(xiàn)階段經(jīng)濟發(fā)展狀況和農(nóng)民需要，如果不能切實減輕農(nóng)民醫(yī)療負擔，以強制為原則，必然會引起農(nóng)民反感。

3.建立與完善我國農(nóng)村醫(yī)療保險的對策

3.1政府的政策要向農(nóng)村傾斜 在2002年10月《中共中央國務院關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》中就提出了農(nóng)村衛(wèi)生工作的目標，到2010年在全國確立農(nóng)村衛(wèi)生服務體系和農(nóng)村合作醫(yī)療制度。要把此項工作落到實處，國家必須從財政上劃撥資金，加強對農(nóng)村醫(yī)護人員的培訓，重點支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級衛(wèi)生機構，利用有限的資源提高效率。

3.2建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度 根據(jù)中共中央、國務院及省政府關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施意見的有關精神，農(nóng)民大病統(tǒng)籌工作改稱為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制，籌資標準不能低于30元/人，其中縣財政補助10元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政補助5元，農(nóng)民自籌15元。目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設工作正在試點推進。真正讓農(nóng)民看得起病，看好病，使醫(yī)療服務真正做到便民、利民、取信于民，促進農(nóng)村醫(yī)療工作的健康發(fā)展。以保障農(nóng)民健康為根本宗旨，通過合作醫(yī)療制度共同籌集、合理分配和使用合作醫(yī)療基金，為農(nóng)民提供基本的醫(yī)療預防保健服務，滿足農(nóng)民的基本醫(yī)療服務需求，減少因病致貧，達到保障和增進農(nóng)民健康的目的。

3.3建立農(nóng)村醫(yī)療保險基金籌集機制 目前，我國農(nóng)村醫(yī)療保險制度存在著籌集資金數(shù)額少，集體與政府補助不足的問題，難以解決農(nóng)民“因病致貧”、“因病返貧”問題。因此，必須建立科學合理的籌資機制。應采取個人交納為主，集體補助為輔，政府予以支持的辦法。應將經(jīng)濟困難戶也納入到社會保險范圍內(nèi)。為確保社會醫(yī)療保險機制有效良性運行又不至于使個人產(chǎn)生極大的負擔，首先，中國農(nóng)民收入很低，農(nóng)民個人負擔社會醫(yī)療保險方面應盡量減少，最好控制在每人每年5~10元之間。如果負擔過高，農(nóng)民就不會愿意參加社會醫(yī)療保險，那么其社會保障的功能就會喪失。其次，政府投入的部分中，一部分由中央財政投入，另外一部分由地方財政投入，并且可以讓部分盈利較好的企業(yè)加入到社會醫(yī)療保險中，如在云南省會澤縣的合作醫(yī)療中，縣政府所負擔的7元中有5元是由會澤縣小熊貓煙廠負擔，這樣既能使企業(yè)提高知名度，又能使農(nóng)民減輕負擔。

3.4防范醫(yī)方和患方的道德風險 應當在不斷總結經(jīng)驗及科學計算的基礎上確定一個比較合理，并且相對穩(wěn)定的報銷比例來避免道德風險。各地方政府所制定的地方性規(guī)章應當加以確定，以保證其相對穩(wěn)定性。

3.5建立解決農(nóng)村醫(yī)療人才缺乏的長效機制 人才問題是制約農(nóng)村衛(wèi)生服務質量的瓶頸，農(nóng)民看病最講究實惠，最大的愿望是就醫(yī)方便，少花錢，治好病。然而，這種要求與現(xiàn)實條件下所能提供的服務相比還有很大差距，關鍵是缺乏能夠為農(nóng)民解決實際問題的專業(yè)技術人員。2003年底，全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有衛(wèi)生技術人員90.6萬人，其中大學本科學歷的占1.6%，大專學歷的占17 .1%，中專學歷的占59.5%，高中及以下學歷的占21.8%，大專以上學歷的衛(wèi)生技術人員又主要集中在交通便利，經(jīng)濟相對發(fā)達，醫(yī)療條件較好的中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，而面向最廣大農(nóng)民群眾的一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高學歷人才微乎其微。

由于農(nóng)村條件的限制，城鄉(xiāng)差別的影響，靠分配、派遣的方式已不可能解決農(nóng)村人才缺乏問題，為了解決這個問題，國家制定了一系列優(yōu)惠政策，試圖吸引高素質衛(wèi)生人才向農(nóng)村流動，如“三定”政策，城市支援農(nóng)村的政策，城市醫(yī)生職稱晉升前必須到農(nóng)村服務半年或一年的政策，高等醫(yī)學院畢業(yè)生到農(nóng)村服務提前轉正定級提高工資的政策等。解決農(nóng)村衛(wèi)生人才問題必須靠政府組織、支持，并建立長效機制。