楊東運等

瘢痕是臨床上的常見病、多發(fā)病，尤其是發(fā)生在顏面等暴露部位者，常嚴重影響患者的外觀。盡管瘢痕的治療方法有很多，對于較小、較窄的瘢痕，切除縫合仍是目前應用得最多的方法，也是最簡單、效果最理想的方法[1-2]。臨床上筆者常常觀察到，雖然剛拆線時瘢痕切除縫合后的切口瘢痕很不明顯，但隨著時間的推移，切口瘢痕會越來越寬，甚至再度明顯增生。近年來，筆者切除瘢痕時保留中央部分瘢痕真皮，改進了皮下減張縫合方法，獲得了良好的臨床效果，現報道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料：各種原因造成的瘢痕、術前估計瘢痕切除后創(chuàng)面能直接拉攏縫合者，共11例。其中男性4例，女性7例，年齡最大50歲，最小14歲。面部7例，頸部2例，前臂2例。隨訪3個月到1年。

1.2 方法：手術均采用利多卡因局部浸潤麻醉。手術切口因瘢痕的形狀、位置不同而不同。手術具體步驟如下：沿設計切開，切除瘢痕，但保留中央的部分條狀瘢痕真皮（圖1）。一般而言，切除的瘢痕越寬，保留的瘢痕真皮條也就越寬。

切口兩側皮下充分游離；仔細止血；將瘢痕真皮條的兩側分別與切口兩側真皮深層相應位置縫合，盡量拉攏切口，減少后續(xù)皮內和皮膚縫合的張力（圖2）。然后行常規(guī)的皮內縫合和皮膚縫合?？p合完畢后適當加壓包扎，根據張力大小術后5～10天后拆除縫線。

2結果

2.1 所有11例手術切口縫線反應輕微，愈合良好。隨訪3～6個月瘢痕無明顯變寬，增生程度亦明顯優(yōu)于傳統縫合方法。

2.2 典型病例

2.2.1 病例1：某男，15歲，外傷后額部瘢痕，最寬處約2cm（圖3A）。采用保留部分瘢痕真皮的改良瘢痕切除減張縫合術，術中充分減張（圖3B），術后5天拆線，切口愈合良好。隨訪1年，瘢痕無變寬、無增生，效果良好（圖3C）。

2.2.2 病例2：某女，22歲，前臂瘢痕，瘢痕切除后的創(chuàng)面最寬處約4cm，傳統方法較難直接拉攏縫合，采用保留部分瘢痕真皮的改良瘢痕切除減張縫合術，經充分減張后，皮膚用7-0絲線即可輕松拉攏縫合（圖4）。術后10天拆線，切口愈合良好。隨訪3個月，瘢痕無明顯變寬、增生不明顯，效果良好。

2.2.3 病例3：某女，26歲，燙傷后左面部表淺瘢痕，多次激光治療無效。瘢痕最寬處約3cm，瘢痕切除后的創(chuàng)面為5cm（圖5A）。對于此種面積的瘢痕，一般采用分次切除或頜下皮瓣的方法進行修復。筆者采用了保留部分瘢痕真皮的改良瘢痕切除減張縫合術，經充分減張后，皮膚在縫合前就獲得了良好對合（圖5B）。術后7天拆線，切口愈合良好。隨訪6個月，瘢痕無明顯變寬、增生不明顯，取得了滿意效果。

3討論

瘢痕影響外觀，尤其是位于暴露部位者，患者常有強烈的求治愿望。盡管治療瘢痕的方法有很多，但對于較小、較窄的瘢痕，直接切除縫合術仍是最常用、效果最好的方法。瘢痕切除縫合術后最大的問題就是瘢痕再度增生和逐漸變寬。導致瘢痕再度增生和逐漸變寬的原因很多，其中切口張力是最重要的因素之一[3-4]。臨床上筆者經常觀察到，同一患者同一部位不同方向的手術后切口瘢痕增生的程度卻顯著不同，究其主要原因就是切口張力的不同。

為了盡量避免術后再次瘢痕增生、變寬，手術時須進行必要的、充分的皮下減張縫合。但瘢痕下的皮下組織是以脂肪為主的疏松結締組織，在傳統的瘢痕切除縫合術，當切除的瘢痕較寬時，皮下組織不能承受傳統皮下減張縫合的張力，而主要依靠皮內縫合減張，這樣縫合的張力主要就集中在切口線上。張力是誘發(fā)瘢痕增生的重要原因，即便是剛愈合時瘢痕很不明顯，但隨著時間的推移，由于張力的作用，切口瘢痕也會不同程度的增生，并且越來越寬。為了加強皮下減張，曾有研究采用補片進行皮下減張縫合，取得了一定效果。但補片費用高，安全性也難以確保，限制了其在臨床上的應用。

針對上述問題，近年來，筆者改進了皮下減張縫合，對于較寬的瘢痕，切除瘢痕時保留中央的部分瘢痕真皮條，瘢痕真皮條的兩側分別和切口兩側皮膚的深層真皮相縫合。由于瘢痕真皮組織致密，可承受較大的張力，有效縮小創(chuàng)面，從而最大程度地減小了皮內縫合的張力。臨床應用證實，該改良法無論是在提高切口愈合質量，還是預防術后切口瘢痕再度增生及瘢痕變寬等方面，都明顯優(yōu)于傳統的瘢痕切除縫合法。另外，一般認為寬度超過1cm的面部瘢痕不適合行直接切除縫合術[5]，而筆者的臨床應用證實，采用保留部分瘢痕真皮的改良瘢痕切除減張縫合術后，寬度在3cm內的面部瘢痕多數可以直接切除縫合，從而替代了部分分次切除術和局部皮瓣修復術，既簡化了手術操作，免除了附加切口，也縮短了療程。

保留部分瘢痕真皮的改良瘢痕切除減張縫合術時，要注意保留適量的瘢痕真皮條，保留過少不足以對抗皮下縫合的張力，保留過多則會造成局部的不平整和隆起。當然，切除縫合只是瘢痕治療的一個重要組成部分，對于絕大多數瘢痕，術后還要采取其他非手術治療措施，只有這樣才能達到最佳的治療效果[6-7]。

4結論

保留部分瘢痕真皮的改良瘢痕切除減張縫合術可以有效減小瘢痕切除后皮膚縫合的張力，一方面可以提高切口愈合質量，顯著減輕術后切口瘢痕再度增生及瘢痕變寬，一方面可以擴大直接切除縫合的適應癥，從而替代了部分分次切除術和局部皮瓣修復術，既簡化了手術操作，免除了附加切口，也縮短了療程。

[參考文獻]

[1]Ogawa R. The most current algorithms for the treatment and prevention of hypertrophic scars and keloids[J]. Plast Reconstr Surg，2010，125（2）：557-568.

[2]蔡景龍.不同類型瘢痕的臨床特點與手術方法選擇[J].組織工程與重建外科雜志，2007，3（3）：126-128.

[3]Tziotzios C，Profyris C，Sterling J.Cutaneous scarring：Pathophysiology，molecular mechanisms，and scar reduction therapeutics Part II. Strategies to reduce scar formation after dermatologic procedures[J].J Am Academy Dermatol，2012，66（1）：13-24；quiz 5-6.

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[5]王煒.整形外科學[M].杭州：浙江科學技術出版社，1999：10.

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[7]Gupta S，Sharma VK.Standard guidelines of care： Keloids and hypertrophic scars[J].Indian J Dermatol，Ve，2011，77（1）：94-100.

[收稿日期]2012-06-22 [修回日期]2012-07-30

編輯/張惠娟