一般來(lái)說(shuō)，對(duì)急性發(fā)作的冠心病，特別是急性心肌梗死，應(yīng)盡快做介入治療；其他的冠心病急性發(fā)作，若有良好的經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療條件，也可以盡早做介入治療。如果是“穩(wěn)定性心絞痛”，或者沒(méi)有明顯的癥狀，只是檢查發(fā)現(xiàn)有冠狀動(dòng)脈狹窄，則首選單用藥物治療。

2007年10月，世界上最有影響的醫(yī)學(xué)雜志——《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》刊登了這樣一個(gè)病例：

一個(gè)65歲男性老年人，肥胖，有糖尿病和高血壓病，服用利尿劑和二甲雙胍治療，血壓控制得較好，但糖尿病控制欠佳。兩周前開(kāi)始，病人走不到半里路，便會(huì)感到胸悶和氣短，但休息幾分鐘后可緩解。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)8分鐘后，因出現(xiàn)胸部壓迫感和呼吸困難而停止，心電圖提示有前壁聯(lián)ST段下降1毫米。醫(yī)生讓病人做了冠狀動(dòng)脈造影檢查，發(fā)現(xiàn)左冠狀動(dòng)脈中的兩支血管，分別有多處50%到80%較長(zhǎng)的狹窄，有一個(gè)分支還完全堵塞了。左室造影見(jiàn)左心室前壁運(yùn)動(dòng)減弱，左心室射血功能略有減低。

上面的描述有很多專業(yè)術(shù)語(yǔ)，不學(xué)醫(yī)的人看起來(lái)會(huì)挺費(fèi)勁，但沒(méi)什么關(guān)系。總之，這是個(gè)典型的“冠心病，穩(wěn)定性心絞痛”病人，而且冠狀動(dòng)脈狹窄的程度算比較重的。舉這個(gè)病例的醫(yī)生，對(duì)這個(gè)病人的治療列出了三種選擇，讓全世界的醫(yī)生參加投票：

方法一：?jiǎn)斡盟幬镏委煟?/p>

方法二：藥物治療加介入治療（通常是指放支架）；

方法三：藥物治療加搭橋手術(shù)。

全世界有7632名醫(yī)生參加了投票，其中80%來(lái)自歐洲、美國(guó)和加拿大。在所有投票的醫(yī)生中，43%選擇第一種，也就是只用藥物治療；40%選擇藥物加搭橋手術(shù)；另外17%的人選擇藥物加介入治療。

選第一種方法的主要理由是，這種穩(wěn)定性心絞痛的病人，只要嚴(yán)格地堅(jiān)持用藥，預(yù)后大多數(shù)都比較好。很多研究都證實(shí)，無(wú)論采用介入或搭橋手術(shù)治療，并不能降低這些病人死亡的風(fēng)險(xiǎn)，或是以后患心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)；即使是在減輕癥狀或提高生活質(zhì)量方面，介入治療或搭橋手術(shù)的益處也很有限。

選第二種方法的主要理由是，對(duì)上面列舉的或情況相似的病人，雖然介入治療不能降低這類病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)，但可以在短期內(nèi)幫助減輕癥狀，改善病人的生活質(zhì)量。但這樣的病人，其病情還不到需要搭橋的程度。

選第三種方法的主要理由是，這個(gè)病人有多支病變，而且有心功能減退。對(duì)這樣的病人，有很多研究表明，采用搭橋手術(shù)加藥物治療，與單用藥物或藥物加介入治療相比，可更有效地減輕癥狀，并有可能會(huì)降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。

我當(dāng)時(shí)投了方法三的票。當(dāng)然，這是抱著“考試答題”的心態(tài)投的票，完全從治療效果和風(fēng)險(xiǎn)方面考慮。如果我們國(guó)家一個(gè)這樣的病人來(lái)征詢我的意見(jiàn)，多數(shù)情況下，我會(huì)建議他單用藥物治療并定期隨訪。之所以這樣建議，除了上面說(shuō)的選第一種方法的主要理由外，還有兩個(gè)重要原因是：第一，歐美國(guó)家的病人基本上都不用自己負(fù)擔(dān)治療費(fèi)用。而我們的病人很多需要自掏腰包。一次介入治療或搭橋手術(shù)，可能會(huì)花費(fèi)全家一年的收入；第二，在我們國(guó)家，搭橋手術(shù)還不普及，有條件開(kāi)展這項(xiàng)手術(shù)的醫(yī)院不多，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生也很少。如果由條件不夠、經(jīng)驗(yàn)不多的醫(yī)生做這個(gè)手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)很大。當(dāng)然如果病人不用考慮經(jīng)濟(jì)的問(wèn)題，比如很有錢或是公費(fèi)醫(yī)療，而且能有條件在一個(gè)很專業(yè)的心臟外科、由一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生做手術(shù)，我會(huì)建議他做搭橋手術(shù)。如果他不同意做手術(shù)，我也不會(huì)反對(duì)他放支架。

我們國(guó)家共有88人參加了投票，投票給方法一的共40人，方法二和方法三的各24人。但我相信，這是在不夾雜其他因素下的結(jié)果。而實(shí)際的情形恐怕是，假如這個(gè)病人，甚至比他還要輕很多的病人，到一家可以做介入手術(shù)的醫(yī)院就醫(yī)，95%的可能是他會(huì)被放入支架，除非他實(shí)在付不起醫(yī)療費(fèi)。如果他找的是一個(gè)心臟外科醫(yī)生，這個(gè)醫(yī)生的科室又可以做冠脈搭橋手術(shù)，90%的可能是，這個(gè)醫(yī)生會(huì)建議他做手術(shù)治療。

那么冠心病病人，到底應(yīng)如何選擇治療呢？我的建議是：

? 如果是急性心肌梗死，特別是心電圖顯示有ST段抬高的急性心肌梗死，盡快采用介入治療，這是目前最好的選擇；

? 其他的冠心病急性發(fā)作，如果藥物治療后癥狀緩解不明顯，可以考慮介入治療或搭橋手術(shù)。如果有良好的經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療條件，也可以盡早做介入治療；

? 大多數(shù)慢性穩(wěn)定性的冠心病，應(yīng)首選藥物治療，只有在癥狀明顯，藥物控制不理想時(shí)，可以考慮介入治療或搭橋手術(shù)。

末了，再舉一個(gè)比較典型的例子。一位76歲的大爺，平時(shí)身體很硬朗，經(jīng)常跑步、打乒乓球，從沒(méi)有不舒服的感覺(jué)。他兒子是個(gè)領(lǐng)導(dǎo)，為了孝順父親，讓人安排大爺?shù)结t(yī)院做了個(gè)全面體檢，包括冠狀動(dòng)脈CT檢查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大爺?shù)挠夜跔顒?dòng)脈有一段95%的狹窄。體檢的醫(yī)生看到這個(gè)意外的發(fā)現(xiàn)，既激動(dòng)，又緊張，立即讓大爺辦了住院。心臟科醫(yī)生為大爺做了造影，放了兩個(gè)支架。手術(shù)很順利，一個(gè)星期大爺出院，秘書(shū)結(jié)清了6萬(wàn)多元的醫(yī)療費(fèi)。領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)心臟科和體檢科的醫(yī)生們吃了頓大餐，親自敬酒。大爺也參加了，不住地感謝醫(yī)生們的救命之恩。

如果大爺是我的父親，我不會(huì)讓他做這個(gè)CT檢查。知道了這個(gè)檢查結(jié)果，我更不會(huì)去讓他放支架。這不僅僅因?yàn)槲沂莻€(gè)窮醫(yī)生。即使我中了頭彩，成了富翁，我也不會(huì)讓老人參加這樣一趟雖無(wú)險(xiǎn)卻有驚、既無(wú)益又無(wú)趣的醫(yī)院之旅。實(shí)際上，如果讓一批普通的，沒(méi)有什么心臟病癥狀的老年人，去做冠狀動(dòng)脈CT檢查或者做冠狀動(dòng)脈造影，半數(shù)以上的人，會(huì)發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈的一處或多處有狹窄，甚至嚴(yán)重的狹窄?，F(xiàn)在還沒(méi)有任何依據(jù)，能表明對(duì)這些人進(jìn)行介入治療，對(duì)病人有什么好處，而治療的風(fēng)險(xiǎn)，卻是肯定存在的。

鏈接：冠狀動(dòng)脈CT檢查

冠狀動(dòng)脈CT檢查是經(jīng)靜脈注射血管造影劑后，采用多排CT獲得冠狀動(dòng)脈的圖像。這種檢查，和普通的冠狀動(dòng)脈造影不同，不需要將管子伸到體內(nèi)。冠脈CT檢查也可以發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈是否有狹窄、鈣化等。

現(xiàn)在，很多醫(yī)院，甚至體檢機(jī)構(gòu)，將冠狀動(dòng)脈CT檢查，作為一項(xiàng)體檢項(xiàng)目，對(duì)無(wú)癥狀的人進(jìn)行檢查。這種不考慮適應(yīng)癥的檢查會(huì)帶來(lái)很多問(wèn)題，比如造影劑過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)、X線損傷、檢查結(jié)果不好解釋，等等。因此，大多數(shù)醫(yī)學(xué)團(tuán)體和專業(yè)醫(yī)生，并不贊成一般人做這樣的檢查。

吳海云

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院老年心血管研究所主任醫(yī)師、教授。本刊主編。