張洪濤 曲靜

摘要：作者就如何加快醫(yī)學(xué)教育改革步伐，提出要注重對(duì)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式以及課程體系的改革，采取多種方式，促進(jìn)教師綜合素質(zhì)特別是全英文教學(xué)水平的提高，創(chuàng)造機(jī)會(huì)讓醫(yī)學(xué)生多實(shí)踐，注重英文原版教材的引進(jìn)和有知識(shí)產(chǎn)權(quán)的全英文教材的編寫(xiě)，同時(shí)投入專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，建立多媒體網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源庫(kù)，采用數(shù)碼互動(dòng)教學(xué)和模擬診療教學(xué)等先進(jìn)的教學(xué)手段，使不同來(lái)源的教學(xué)資源得到合理的利用與優(yōu)化，從而提高我國(guó)醫(yī)學(xué)高等教育綜合實(shí)力和國(guó)際影響力。

中圖分類號(hào):G42文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):1672-3791(2012)03(a)-0000-00

改革開(kāi)放以來(lái)，隨著我國(guó)國(guó)際交流的日益深入，不僅來(lái)華留學(xué)生的數(shù)量在迅速增加，各國(guó)留學(xué)生選擇的學(xué)習(xí)內(nèi)容也從單一的語(yǔ)言與中國(guó)傳統(tǒng)文化的學(xué)習(xí)逐漸變得日益多樣化起來(lái)， 2008年度來(lái)華留學(xué)生人數(shù)一舉超過(guò)出國(guó)留學(xué)人數(shù)，首次突破20萬(wàn)，其中臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)來(lái)華留學(xué)生規(guī)模已居各專業(yè)第二位，學(xué)歷留學(xué)生規(guī)模居各專業(yè)首位。以蘇州大學(xué)為例，以往留學(xué)生大都分布在文學(xué)院與教育學(xué)院，而目前許多來(lái)自印度等亞洲國(guó)家以及歐美的留學(xué)生都選擇了醫(yī)學(xué)專業(yè)。這種變化給我國(guó)醫(yī)學(xué)高等教育迅速發(fā)展以及與國(guó)際接軌提出了新的挑戰(zhàn)，同時(shí)也帶來(lái)了發(fā)展的機(jī)遇，無(wú)疑，通過(guò)發(fā)揮我國(guó)醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)學(xué)科技的交流作用，大力發(fā)展來(lái)華留學(xué)生醫(yī)學(xué)教育，對(duì)提升中國(guó)醫(yī)學(xué)高等教育的國(guó)際地位和影響力具有重要意義，這既是一個(gè)很好的發(fā)展機(jī)遇也是必需面臨的挑戰(zhàn)，如果醫(yī)學(xué)留學(xué)生培養(yǎng)工作做不好，將直接影響我國(guó)高等教育的國(guó)際聲譽(yù)，如何才能在國(guó)際上樹(shù)立我國(guó)醫(yī)學(xué)高等教育的形象及良好的口碑，是擺在我們面前并值得深入探討的一個(gè)問(wèn)題。

與世界上大多數(shù)國(guó)家醫(yī)學(xué)教育模式一樣，我國(guó)醫(yī)學(xué)高等教育幾乎全部采用傳統(tǒng)的三段式，即基礎(chǔ)、臨床、實(shí)習(xí)三段1，這是一種由美國(guó)醫(yī)學(xué)教育家F1exner于1920年代初總結(jié)歐洲和美國(guó)醫(yī)學(xué)教育辦學(xué)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)而倡導(dǎo)的模式，自20世紀(jì)60年代起美國(guó)率先掀起醫(yī)學(xué)課程改革的浪潮，使醫(yī)學(xué)教育模式在近30年發(fā)生了很大變化，目前已由過(guò)去的三段式普遍改為二段式，即基礎(chǔ)和實(shí)習(xí)兩段，普遍取消臨床課講授階段，改為在臨床輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)中教學(xué)。因?yàn)槲覈?guó)與美國(guó)相似規(guī)模的醫(yī)學(xué)院校的招生人數(shù)是美國(guó)的幾倍，需要的教學(xué)醫(yī)院也多，而教學(xué)醫(yī)院的師資力量、辦學(xué)條件不可能承擔(dān)兩年的臨床專業(yè)課教學(xué)，因此，只能在最后一年到教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)。但是，實(shí)行三段式教學(xué)并不意味著三段式教學(xué)不需要改革，尤其是對(duì)于留學(xué)生這樣的群體，應(yīng)當(dāng)借鑒早期接觸臨床、后期臨床高級(jí)選修實(shí)習(xí)等方式，開(kāi)展豐富多彩的教育形式, 來(lái)幫助學(xué)生理解和掌握疾病的診治規(guī)律, 培養(yǎng)學(xué)生正確的臨床思維能力及處理問(wèn)題能力，國(guó)外醫(yī)學(xué)教育模式的變化提示我國(guó)的醫(yī)學(xué)高等教育改革也勢(shì)在必行2，筆者在給留學(xué)生帶教外科學(xué)的過(guò)程中也有這樣的體會(huì)，如果學(xué)生不管以何種形式能盡早接觸臨床，對(duì)他們今后的實(shí)習(xí)甚至將來(lái)的臨床工作都有不少裨益。

除了教學(xué)模式，醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步、流行病學(xué)發(fā)病率的變化、各國(guó)人口老齡化的加快以及平均壽命的延長(zhǎng)，使醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)內(nèi)容以及課程設(shè)置出現(xiàn)新的變化，如法國(guó)頒布的醫(yī)學(xué)教育文件規(guī)定：鑒于老年人在社會(huì)人群中所占的比例及其特殊性，必須在通科或?qū)？漆t(yī)學(xué)教育中，增加老年醫(yī)學(xué)方面的內(nèi)容，把最常見(jiàn)的老年人疾病歸納起來(lái)集中講授。而英德兩國(guó)都結(jié)合本國(guó)的社會(huì)問(wèn)題，開(kāi)設(shè)了一些社會(huì)醫(yī)學(xué)、心理學(xué)的課程3。此外，應(yīng)該及時(shí)將一些新興學(xué)科的邊緣學(xué)科如遺傳學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)等引入醫(yī)學(xué)課程設(shè)置中，對(duì)傳統(tǒng)學(xué)科開(kāi)設(shè)新課程，從分子到器官水平，反映國(guó)際上的最新進(jìn)展以培養(yǎng)留學(xué)生對(duì)未來(lái)的適應(yīng)能力，并在課程設(shè)置上與國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家盡快接軌4。

其次，一般說(shuō)來(lái)，在教學(xué)活動(dòng)中教師要發(fā)揮主導(dǎo)作用，即教學(xué)的方向、內(nèi)容、方法和組織都要由教師來(lái)設(shè)計(jì)和決定；教師不僅要指導(dǎo)學(xué)生自學(xué)，而且在大多數(shù)情況下要向?qū)W生直接傳授知識(shí)，施行言傳身教，而學(xué)生積極主動(dòng)性的發(fā)揮也要依靠教師引導(dǎo)，教師要對(duì)教學(xué)的效果和質(zhì)量負(fù)責(zé)，因此要想提高教學(xué)質(zhì)量必須要注重教師綜合素質(zhì)的提高。目前，我國(guó)醫(yī)學(xué)院校的教師大多具有豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，寬厚扎實(shí)的理論知識(shí)，嫻熟過(guò)硬的醫(yī)學(xué)技能，主要缺乏的可能是給外國(guó)人全英語(yǔ)上課的經(jīng)驗(yàn)，與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的教師不同，由于臨床教師平時(shí)主要擔(dān)負(fù)著醫(yī)生的工作職責(zé)，因此容易有“重臨床，輕教學(xué)”的傾向，即使有交流進(jìn)修的機(jī)會(huì)也是側(cè)重臨床技能的提高，往往忽略了英語(yǔ)水平的提高，還有一個(gè)現(xiàn)象就是我校一些教師在教學(xué)過(guò)程中反映較多的就是不容易分辨出留學(xué)生帶口音的語(yǔ)句（部分學(xué)生還帶有本國(guó)地域方言口音），因此雖然在教學(xué)中大家都說(shuō)英語(yǔ)，可在實(shí)際溝通上仍有不小的障礙?？傊行У靥岣吲R床教師英語(yǔ)口語(yǔ)能力成為一個(gè)亟待解決的問(wèn)題，必須采取多種形式重點(diǎn)加以解決，例如：①鼓勵(lì)臨床教師自己利用業(yè)余時(shí)間，采取多種多樣的學(xué)習(xí)方式，盡快提高自己的英語(yǔ)口語(yǔ)能力。例如帶教老師可自愿到各種英語(yǔ)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)并購(gòu)買(mǎi)學(xué)習(xí)資料，費(fèi)用單位報(bào)銷。②單位有組織有計(jì)劃地合理安排各種學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，分批派送臨床醫(yī)生去國(guó)外學(xué)習(xí)進(jìn)修，聘請(qǐng)外教對(duì)本院的臨床教師進(jìn)行英語(yǔ)培訓(xùn)等，幫助臨床醫(yī)師盡快適應(yīng)全英語(yǔ)的教學(xué)環(huán)境。③科內(nèi)采用英語(yǔ)交接班制度，規(guī)定每天早晨用英語(yǔ)匯報(bào)病史及讀片交流，建立臨床專業(yè)用語(yǔ)使用環(huán)境。④定期進(jìn)行英語(yǔ)小講座和病例討論，科內(nèi)每周四上午查房結(jié)束后，由英語(yǔ)口語(yǔ)非常好的老專家主持，一位帶教老師做一個(gè)病種的英語(yǔ)幻燈講座，并就此進(jìn)行討論。同時(shí)，由于醫(yī)學(xué)留學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中必須接觸臨床，接觸病人，因此漢語(yǔ)作為留學(xué)生的必修課程，對(duì)于醫(yī)學(xué)留學(xué)生培養(yǎng)顯得極為重要，甚至在某種意義上決定 了臨床課程教學(xué)的成敗，直接影響著人才培養(yǎng)的質(zhì)量，然而，目前我國(guó)醫(yī)學(xué)院校往往對(duì)外漢語(yǔ)教學(xué)基礎(chǔ)較為薄弱，漢語(yǔ)教學(xué)的效果不甚理想，這也是需要我們加強(qiáng)的一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)。

此外，我國(guó)尚缺乏留學(xué)生專用的臨床醫(yī)學(xué)各科的英文原版教材，除了常用的中文版教材外，其它院校大多選用國(guó)內(nèi)出版的一些雙語(yǔ)教材，如科學(xué)出版社出版的雙語(yǔ)教學(xué)教材?外科學(xué)?，這對(duì)于以英語(yǔ)為母語(yǔ)的留學(xué)生使用起來(lái)并不是得心應(yīng)手的，此外，與國(guó)外醫(yī)學(xué)院同期使用的教材相比，從教材內(nèi)容的涵蓋面以及新穎性、時(shí)代性來(lái)說(shuō)，也存在著很大的差距，筆者個(gè)人認(rèn)為，這是應(yīng)該引起我們注意并且要下工夫解決的問(wèn)題，除了引進(jìn)國(guó)外優(yōu)秀的英文版醫(yī)學(xué)教材外，最好能組織國(guó)內(nèi)的醫(yī)學(xué)專家在借鑒國(guó)外先進(jìn)內(nèi)容的前提下，編寫(xiě)同時(shí)也能反映國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最新的研究進(jìn)展的全英文教材，并且能夠及時(shí)更新內(nèi)容，長(zhǎng)期堅(jiān)持下去，這也是提高我國(guó)醫(yī)學(xué)高等教育教學(xué)水平的重要保證。

多樣化教學(xué)手段的應(yīng)用除了可以活躍課堂氣氛，調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，更重要的是可以加深理解與記憶，充分利用多媒體手段，可以將枯燥的理論知識(shí)形象化5，需要注意的是教師必須同步講解，強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)，以骨科教學(xué)為例，在教授骨科外科清創(chuàng)術(shù)時(shí)，應(yīng)用PowerPoint、Flash等軟件和視頻可以將清創(chuàng)術(shù)的每一個(gè)步驟形象、生動(dòng)地展示給學(xué)生，在教授骨折總論與各論時(shí)，多應(yīng)用圖片并結(jié)合X線、CT、MRI等影像學(xué)資料，掌握重點(diǎn)突出、教與學(xué)互動(dòng)及理論聯(lián)系實(shí)際的原則，同時(shí)注意合理掌握多媒體教學(xué)手段的運(yùn)用尺度，多媒體畫(huà)面的設(shè)計(jì)和動(dòng)畫(huà)的選取切忌繁瑣。另外，對(duì)于一些典型手術(shù)也可以直接播放錄像，讓學(xué)生有身臨其境的感覺(jué)，以達(dá)到課堂教學(xué)的成功。此外，還可以應(yīng)用臨床醫(yī)學(xué)案例教學(xué)法，精心選擇有代表性的案例，通過(guò)教師積極引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，使學(xué)生系統(tǒng)理解臨床醫(yī)學(xué)理論知識(shí)并掌握臨床基本技能和邏輯思維方法，案例教學(xué)法的顯著特點(diǎn)之一，就是讓學(xué)生自己感受事物、自己觀察、分析、思考，從而使他們自己明白事理，自己掌握事物發(fā)展變化的規(guī)律。它既注重理論教學(xué)環(huán)節(jié)，更注意實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，以臨床病例情節(jié)為線索，使學(xué)生自覺(jué)地進(jìn)入問(wèn)病、查體、設(shè)定輔助檢查和治療方案的工作“現(xiàn)場(chǎng)”，運(yùn)用以往所學(xué)知識(shí)，結(jié)合課堂理論教學(xué)的啟示，主動(dòng)地將收集到的病例資料加以分析、推理、判斷，明確疾病診斷的可能性，促使他們勤于思考、善于決策，變學(xué)生被動(dòng)聽(tīng)課的過(guò)程為積極思考、主動(dòng)參與的過(guò)程，有效地發(fā)揮每個(gè)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。同時(shí)采用臨床案例教學(xué)法，能促使教師深入到臨床實(shí)際工作中廣泛收集各種復(fù)雜疑難病例，并對(duì)搜集的資料進(jìn)行科學(xué)整理，選編出適用于教學(xué)需要的不同案例，并依據(jù)醫(yī)學(xué)理論的不斷更新和診療技術(shù)的發(fā)展與變化，及時(shí)進(jìn)行必要的修正、更新，從而使教師的教學(xué)、科研水平得到不斷地提高，而教師指導(dǎo)學(xué)生剖析臨床病例、解決實(shí)際問(wèn)題的過(guò)程，是教師再學(xué)習(xí)的過(guò)程，也會(huì)使教師自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)得到進(jìn)一步提高。標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patient, SP）作為教學(xué)媒介進(jìn)入教學(xué)，被用于教學(xué)和考核查體及采集病史，在教學(xué)中起著重要作用6，得到廣泛應(yīng)用，美、日、德、法等國(guó)的醫(yī)學(xué)院校都不同程度的采用此法，美國(guó)和加拿大的醫(yī)學(xué)院校的認(rèn)可機(jī)構(gòu)即醫(yī)學(xué)教育聯(lián)絡(luò)委員會(huì)要求醫(yī)學(xué)院建立評(píng)估體系以保證醫(yī)學(xué)生獲得必需的臨床技能，其中之一就是建立增加SP在評(píng)估中的應(yīng)用，尤其是建立學(xué)生畢業(yè)前的臨床技能的考核。在我國(guó)，90年代開(kāi)始應(yīng)用SP進(jìn)行教學(xué)，最早在原華西醫(yī)科大學(xué)、原浙江醫(yī)科大學(xué)等第進(jìn)行教改試點(diǎn)，但從整個(gè)高等醫(yī)學(xué)教育界來(lái)看，SP的應(yīng)用尚屬起步階段，亟待推廣。