丁國(guó)良 王春江

摘要：腰椎間盤突出癥是突出的髓核組織其壓迫神經(jīng)根后出現(xiàn)的一系列臨床綜合征。治療方式有多種，常用的外科手術(shù)治療方法是椎間盤髓核摘除和椎間融合內(nèi)固定術(shù)。近些年來(lái)出現(xiàn)了很多新的治療方法，可恢復(fù)椎間高度和脊柱活動(dòng)度的人工髓核置換術(shù)和人工全椎間盤置換術(shù)，包括熱能治療的微創(chuàng)治療等技術(shù)。

中圖分類號(hào)：R681.5

1.1 腰椎間盤退變的分型

根據(jù)Kim等和Gundry等的描述，將椎間盤分為以下幾個(gè)類型：正常、膨出、突出、脫出、許莫氏結(jié)節(jié)。

1.2 腰椎穩(wěn)定性與活動(dòng)度

無(wú)論那種方式的手術(shù)最終的目的都是為了恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性和最大限度的保留脊柱的運(yùn)動(dòng)節(jié)段即活動(dòng)度。影響脊柱節(jié)段穩(wěn)定性大致有以下兩個(gè)因素。一是纖維環(huán)、韌帶、小關(guān)節(jié)的作用，再有就是間盤的穩(wěn)定作用，也就是目前國(guó)外文獻(xiàn)中常提到的三關(guān)節(jié)復(fù)合體。

2 腰椎間盤突出目前主要的手術(shù)方法

2.1 微創(chuàng)方法治療腰椎間盤突出癥

微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為外科發(fā)展的趨勢(shì)，微創(chuàng)脊柱外科主要有兩類技術(shù)，一是間盤鏡技術(shù)，第二類是經(jīng)皮穿刺技術(shù)。

2.1.1 椎間盤鏡下腰椎間盤切除術(shù)

椎間盤鏡下椎間盤切除術(shù)對(duì)脊椎的穩(wěn)定性破壞小，術(shù)中出血少，患者下地早，短期的治療效果突出，可以說(shuō)是立竿見影。但缺點(diǎn)是手術(shù)難度較大，操作要求精細(xì)，技術(shù)要求較高，醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，必須嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)中仔細(xì)操作，才能取得滿意療效，遠(yuǎn)期療效目尚無(wú)確切報(bào)道。椎間盤鏡下椎間盤切除術(shù)對(duì)于間盤突出初次發(fā)作，突出部位為偏中央型且不伴有神經(jīng)根管狹窄的病人手術(shù)效果明顯，可以達(dá)到立竿見影的療效；但對(duì)于極外側(cè)型或是椎間孔狹窄的且反復(fù)發(fā)作的患者效果不佳。

椎間盤鏡下椎間盤切除術(shù)常見并發(fā)癥包括：（1）感染尤其是椎間隙感染；（2）馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根的損傷；（3）切口血腫壓迫馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根；（4）術(shù)后復(fù)發(fā)；其中以神經(jīng)損傷及椎間隙感染在臨床上處理最為棘手。

2.1.2 經(jīng)皮髓核摘除術(shù)

目前可以歸為這一類技術(shù)的治療方法大致有以下2類：（1）用化學(xué)方法溶解髓核；如經(jīng)皮臭氧腰椎間盤減壓術(shù)，膠原酶溶解術(shù)等，經(jīng)皮激光汽化冷凝技術(shù)；（2）用物理學(xué)方法使間盤內(nèi)突出的髓核還納或消失；經(jīng)皮穿刺椎間盤切吸術(shù)等。

無(wú)論哪種方法它們的共同原理是通過(guò)切吸部分髓核組織，來(lái)降低腰椎間盤內(nèi)壓力，并依賴后縱韌帶的張力使突出腰椎間盤部分還納,最終減輕突出腰間盤對(duì)神經(jīng)根的壓力；另外通過(guò)纖維環(huán)“打孔開窗”，纖維環(huán)對(duì)髓核的包容力消失，也是達(dá)到減壓的目的；Liasa等研究認(rèn)為影像形態(tài)學(xué)分析“包容性”突出被公認(rèn)為首選的適應(yīng)證，且療效與椎間盤髓核內(nèi)降壓程度成正相關(guān)。腰椎間盤髓核內(nèi)的壓力有以下兩個(gè)因素決定，第一取決于病變椎間盤纖維環(huán)的完整性，第二是腰椎間盤本身的固有髓核內(nèi)壓；腰椎間盤髓核內(nèi)壓降低首先緩解了突出物對(duì)神經(jīng)根刺激，消除致痛物質(zhì)，改善微循環(huán)，從而達(dá)到治療腰椎間盤突出的目的。這些方法的共同優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間短，出血少，組織損傷小，術(shù)后恢復(fù)快手術(shù)入路不破壞骨組織，術(shù)后脊柱穩(wěn)定性好；缺點(diǎn)是對(duì)定位的要求極高，手術(shù)適應(yīng)癥窄，容易造成神經(jīng)根的損傷，且易復(fù)發(fā)，在基層醫(yī)院推廣困難。

2.2 手術(shù)方法摘除腰間盤

人類對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和了解是一個(gè)螺旋式上升的過(guò)程，腰椎間盤手術(shù)的發(fā)展經(jīng)歷了各個(gè)階段全椎板，半椎板切除，髓核摘除術(shù)。全椎板切除及半椎板切除術(shù)因其手術(shù)需破壞后柱結(jié)構(gòu)，術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性差，且易發(fā)生硬脊膜粘連,遠(yuǎn)期隨訪脊柱不穩(wěn)發(fā)生率高，現(xiàn)在已很少有人采用。目前小開窗術(shù)治療腰間盤突出應(yīng)用比較廣泛，由于它具有切口小，出血少，對(duì)后柱的破壞性小等優(yōu)勢(shì)。

2.2.1 小開窗術(shù)治療腰椎間盤突出

醫(yī)療界對(duì)脊柱不穩(wěn)引起疼痛的認(rèn)識(shí)是近十年才開始的，小開窗術(shù)充分的考慮到了對(duì)后柱的保護(hù)，切口小，病變的一個(gè)節(jié)段，大部分只剝離病變側(cè)的肌肉，棘突，棘間韌帶，棘上韌帶不做破壞，因此術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性好，術(shù)后第二天下床帶腰圍活動(dòng)。術(shù)中只破壞少許椎板所以術(shù)后發(fā)生硬膜粘的機(jī)率大大降低，門診隨訪優(yōu)良率高。但小開窗術(shù)也有其局限性，由于切口小，操作困難，對(duì)于伴有神經(jīng)根管狹窄的患者治療效果差，還有就是同間隙復(fù)發(fā)及病變節(jié)段不穩(wěn)定，因?yàn)樗还潭ú∽児?jié)段，中遠(yuǎn)期隨訪腰椎不穩(wěn)的發(fā)生率可達(dá)30%。目前還有在小開窗的基礎(chǔ)上加內(nèi)固定的做法，如X-Tuber，但這種做法有同時(shí)帶來(lái)了內(nèi)固定的并發(fā)癥，目前新的手術(shù)方法仍在探索中，我們期待著有新的完美的治療方法的出現(xiàn)。

關(guān)于該手術(shù)方法必須要說(shuō)明的三個(gè)問(wèn)題：

（1）腰椎間盤與腰椎的穩(wěn)定性。

根據(jù)目前國(guó)際上公認(rèn)的脊柱的穩(wěn)定性理念來(lái)源于小關(guān)節(jié)及椎間關(guān)節(jié)，即三關(guān)節(jié)復(fù)合體，椎間關(guān)節(jié)提供穩(wěn)定性的53%，Ebam實(shí)驗(yàn)證明，每一個(gè)三關(guān)節(jié)復(fù)合體的穩(wěn)定性在部分椎板和關(guān)節(jié)突切除后將降至原來(lái)的81%，椎間盤切除后將減到64%。而且腰椎不穩(wěn)是與腰椎退變有著緊密聯(lián)系。開始時(shí)椎間盤退變即水份減少致使椎間關(guān)節(jié)容量減少，椎間關(guān)節(jié)間隙變窄，纖維環(huán)進(jìn)一步退變導(dǎo)致小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的韌帶松弛，從而出現(xiàn)腰椎相鄰節(jié)段活動(dòng)度增大，關(guān)節(jié)軟骨輕微損傷。如此不斷惡性循環(huán)使關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和韌帶增生以此來(lái)維持腰椎的穩(wěn)定。一旦失代償便可發(fā)生腰椎的異常活動(dòng)，即出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)。腰椎不穩(wěn)的判定方法1944年Knuttson描述了伸屈側(cè)位X線片診斷腰椎不穩(wěn)的方法，目前用動(dòng)力位X線檢查來(lái)判定腰椎不穩(wěn)。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)同的動(dòng)力位X線檢查(伸屈側(cè)位X線片)支持腰椎不穩(wěn)的表現(xiàn)為：一個(gè)節(jié)段在其尾端鄰近一個(gè)節(jié)段上移位大于3.5mm(LS、S1為 4mm)或一個(gè)節(jié)段下終板與尾端鄰近的上終板之間角度變化大于11度。

（2）關(guān)于植骨融合。

目前常用的植骨融合方式：①椎間植骨融合手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是融合比較確切，F(xiàn)igueired。等隨訪的融合率可達(dá)95%，容易維持椎間高度。常用的植骨材料有自體髂骨，Cage等。②橫突間植骨本手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是在簡(jiǎn)單易行，但融合率低，原因是無(wú)法保證良好的植骨床，因?yàn)樾g(shù)中必須暴露雙側(cè)橫突，極易損傷橫突環(huán)狀動(dòng)脈出血多，目前已很少使用。

（3）關(guān)于內(nèi)固定與保留運(yùn)動(dòng)節(jié)段的矛盾。

腰椎的內(nèi)固定是為了防止術(shù)后中遠(yuǎn)期腰椎不穩(wěn)的發(fā)生，腰間盤治療的根本目的是減壓和融合，其療效已被長(zhǎng)期臨床實(shí)踐所證實(shí)。內(nèi)固定只是臨時(shí)的，它為骨性融合暫時(shí)提供一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的生物力學(xué)環(huán)境。但內(nèi)固定必然要占據(jù)部分了植骨床，或多或少的破壞了局部血運(yùn)，此外還有應(yīng)力遮擋的問(wèn)題，總得來(lái)說(shuō)內(nèi)固定在促進(jìn)骨融合的同時(shí)也同樣有反作用。因此，內(nèi)固定并非愈多愈好，愈堅(jiān)固愈好。由于我們過(guò)多的使用內(nèi)固定將使腰椎的運(yùn)動(dòng)節(jié)段丟失，導(dǎo)致患者腰椎活動(dòng)度的下降，直接影響術(shù)后效果，最終將導(dǎo)致內(nèi)固定上下節(jié)段的退變加重，引起腰椎退變的惡性循環(huán)。所以手術(shù)方式的選擇是決定患者預(yù)后的重要因素。內(nèi)固定與運(yùn)動(dòng)節(jié)段是一對(duì)矛盾體，合理的使用內(nèi)固定是臨床醫(yī)生今后要考慮的重要問(wèn)題。

綜上所述，任何一種手術(shù)方式都有其天生的優(yōu)點(diǎn)和伴隨優(yōu)點(diǎn)而來(lái)的缺點(diǎn)。術(shù)前根據(jù)病史，查體及輔助檢查來(lái)合理的制定手術(shù)方案是關(guān)系到每個(gè)患者的切身利益的大事。目前國(guó)內(nèi)公認(rèn)的腰間盤突出手術(shù)適應(yīng)證主要是：（1）病程較長(zhǎng)，已出現(xiàn)神經(jīng)損害，且嚴(yán)重影響日常生活與工作；（2）癥狀嚴(yán)重，經(jīng)正規(guī)保守治療3個(gè)月以上效果不佳或反復(fù)發(fā)作；（3）腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄，行走距離短于200米；（4）突然發(fā)病，CT或MRI掃描檢查見間盤破裂髓核脫出或游離脫入椎管。實(shí)踐證明效果是滿意的。對(duì)什么樣的腰椎間盤突出需要手術(shù)，以及手術(shù)方式的選擇一直難以有一個(gè)統(tǒng)一的結(jié)論。

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