郭志謙,張新合,楊新蕾,雷磊,江碧川,孟紅陽(yáng)

[摘要]目的：總結(jié)下腹部島狀皮瓣修復(fù)會(huì)陰部瘢痕畸形的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧性分析下腹部島狀皮瓣修復(fù)會(huì)陰部瘢痕攣縮畸形15例患者的臨床資料，單純采用以旋髂淺動(dòng)靜脈為蒂形成的皮瓣3例、單純采用腹壁淺動(dòng)靜脈為蒂的皮瓣5例，兩組血管均包括在內(nèi)的皮瓣7例。結(jié)果：所有皮瓣均存活，局部畸形糾正，患者滿意，經(jīng)隨訪6～48個(gè)月，皮瓣色澤良好，質(zhì)地柔軟，排尿排便功能恢復(fù)正常，髖部活動(dòng)無明顯受限。結(jié)論：下腹部島狀皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)可提高會(huì)陰部瘢痕畸形的修復(fù)質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]下腹部島狀皮瓣；會(huì)陰部；瘢痕

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2012）01-0023-02

Low abdomen island flap for the repair of pudendal scar

GUO Zhi-qian,ZHANG Xin-he,YANG Xin-lei,LEI Lei,JIANG Bi-chuan,MENG Hong-yang

(Deparmemt of Burns and Plastic,No.174 Hospital of PLA,Xiamen 361003,Fujian,China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the result of repairing the pudendal scar with lowabdomen island flap.MetheodsFifteen cases which have been repaired by three types weresummarized,including three cases with the island skin flap pedicled with the superficiceliliac circumflex artery,five cases with the island skin flap pedicled with superficialinferior epigastric artery and seven cases pedicled with both of them.ResultsAllflaps survived satisfactorily.Sufferer approve of the change of local abmormality.Followed upfor 6 to 48 months,the contour of skin flap were fine,the form of pudendum,function ofemiction and defecate activity were normal.ConclutionLow abdomen island flap can improve the quality of repairing the pudendal sca.

Key words:low abdomen island flap;pudendum;scar

會(huì)陰部因部位隱蔽，燒傷機(jī)會(huì)較少，但由于會(huì)陰部的解剖部位及生理功能特殊，有泌尿生殖器外口和肛門，會(huì)陰部潮濕，分泌物多，細(xì)菌易繁殖，故傷后常因創(chuàng)面感染導(dǎo)致延遲愈合，同時(shí)該部位皮膚松弛，皺褶、溝窩多，愈合后易發(fā)生瘢痕攣縮畸形，常導(dǎo)致患者雙下肢外展受限，蹲坐不能，大小便排泄困難，兒童外生殖器發(fā)育不全，成人性功能障礙，后果嚴(yán)重，修復(fù)工作存在諸多困難。自2003年04月01日～2011年04月01日，我科應(yīng)用下腹部島狀皮瓣修復(fù)會(huì)陰部瘢痕畸形，所有皮瓣均存活，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料：15例患者中，男9例、女6例，年齡6～54歲，均為周圍型瘢痕，面積4cm×6cm～20cm×26cm，伴肛門狹窄3例，隱匿性陰莖3例。單純采用以旋髂淺動(dòng)靜脈為蒂形成的皮瓣3例、單純采用腹壁淺動(dòng)靜脈為蒂的皮瓣5例，兩組血管均包括在內(nèi)的皮瓣7例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：除做好外科手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備外，術(shù)前3天常規(guī)無渣流質(zhì)飲食，口服甲硝唑0.2g，3次/日，術(shù)前晚和手術(shù)清晨行清潔灌腸，細(xì)致準(zhǔn)備會(huì)陰部皮膚，清洗陷窩內(nèi)污垢，同時(shí)不能損傷組織，瘢痕潰瘍創(chuàng)面需提前換藥清潔術(shù)區(qū)。術(shù)前用超聲多普勒血流儀檢測(cè)腹壁淺動(dòng)脈、旋髂淺動(dòng)脈的走向及其分布情況，并美藍(lán)標(biāo)記。

1.2.2 方法：患者麻醉后取平臥位或截石位。首先美藍(lán)畫線設(shè)計(jì)瘢痕切除范圍、松解部位，切口呈鋸齒狀，以防止直線瘢痕形成；于深筋膜層切除瘢痕，松解基底攣縮纖維帶，陰莖、陰囊、大陰唇等復(fù)位，雙下肢外展至少達(dá)60°。根據(jù)會(huì)陰部松解后創(chuàng)面大小，制成受區(qū)創(chuàng)面模板，長(zhǎng)寬各放大2cm，以逆行法按“點(diǎn)、線、面、弧”的原則設(shè)計(jì)下腹部島狀皮瓣。從腹股溝韌帶中點(diǎn)下方股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處分別至臍部及向髂前上棘方向作連線，前者大致為腹壁淺動(dòng)脈的體表投影，后者為旋髂淺動(dòng)脈的體表投影[1]。一般情況下，雙側(cè)下腹部均可選用。若所需皮瓣面積較小，可只選擇其中一組血管為蒂，以旋髂淺動(dòng)靜脈為蒂形成的皮瓣厚度薄于以腹壁淺動(dòng)靜脈為蒂的皮瓣[1]。如所需皮瓣較大，可將兩組血管均包括在皮瓣內(nèi)。我科15例患者中單純采用以旋髂淺動(dòng)靜脈為蒂形成的皮瓣3例、單純采用腹壁淺動(dòng)靜脈為蒂的皮瓣5例，兩組血管均包括在內(nèi)的皮瓣7例。下腹部皮瓣旨在修復(fù)會(huì)陰部軸心創(chuàng)面，需針對(duì)患者設(shè)計(jì)個(gè)性化方案，聯(lián)合會(huì)陰周圍局部皮瓣、瘢痕瓣、斷層皮片移植等方式封閉創(chuàng)面。植皮區(qū)打包固定，島狀皮瓣暴露觀察血運(yùn)，皮瓣下留置負(fù)壓引流管及引流條。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后患者絕對(duì)臥床7～10天，取平臥位，雙大腿屈曲外展，小兒患者需蛙式石膏固定制動(dòng)并精心看護(hù)。7～10天內(nèi)進(jìn)無渣或少渣高熱量流質(zhì)飲食；限制排便，以術(shù)后5天排便為宜，使手術(shù)區(qū)保持清潔，避免污染；常規(guī)留置尿管。術(shù)后加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理并密切觀察皮瓣血運(yùn)，保持負(fù)壓引流管通暢。

1.3 結(jié)果：本組15例患者皮瓣均存活，隨訪6～48個(gè)月，所有患者皮瓣色澤正常，質(zhì)地柔軟，外觀不臃腫，未見繼發(fā)攣縮，下肢活動(dòng)明顯改善，髖部活動(dòng)無明顯受限，二便排泄通暢，患者滿意。

1.4 典型病例：某男，13歲，會(huì)陰左大腿熱液燒傷傷后3年，會(huì)陰部瘢痕攣縮畸形，左腹股溝區(qū)攣縮，左髖部外展受限，采用左側(cè)含旋髂淺動(dòng)靜脈及腹壁淺動(dòng)靜脈的島狀雙葉皮瓣+自體中厚皮修復(fù)會(huì)陰部攣縮畸形，供瓣區(qū)直接縫合，術(shù)后皮瓣一期存活（如圖1～4）。

2討論

2.1 會(huì)陰部瘢痕攣縮的治療方法包括瘢痕切除、松解，局部改形術(shù)，皮片移植術(shù)等，以矯正肛門、外生殖器畸形，恢復(fù)會(huì)陰部及下肢正常功能[2]。會(huì)陰部的原發(fā)或繼發(fā)創(chuàng)面，皮片移植通常成活率不高，即使成活后也容易攣縮或者破潰，局部皮瓣轉(zhuǎn)移可充填缺損，且血運(yùn)豐富、具有較強(qiáng)的抗感染能力，是修復(fù)會(huì)陰部創(chuàng)面的理想選擇[3]。下腹部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)會(huì)陰部瘢痕有如下優(yōu)點(diǎn)：①皮瓣有足夠厚度，可避免皮片移植后期的瘢痕增生、攣縮，耐磨性好，可避免皮片易出現(xiàn)的損傷、潰瘍、皮疹等缺點(diǎn)，遠(yuǎn)期效果理想；②皮瓣外形飽滿，質(zhì)地柔韌，無皮片移植后的凹陷、僵硬及色素沉著，有助于恢復(fù)會(huì)陰的豐滿圓潤(rùn)、光滑等特點(diǎn)[4]；③雙側(cè)兩套血管來源皮瓣，可靈活組合修復(fù)會(huì)陰部創(chuàng)面。

2.2 下腹部島狀皮瓣相對(duì)創(chuàng)傷大，部分患者及其家屬不易接受，需嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征：①切除瘢痕后，皮膚軟組織缺損大、深，游離植皮不能滿足恢復(fù)外形；②瘢痕增生伴有外生殖器畸形或排尿功能障礙者，游離植皮不能修復(fù)者；③瘢痕增生所致肛門狹窄、閉鎖及排便異常等畸形；④伴有反復(fù)不愈的瘢痕潰瘍[4]。

2.3 在設(shè)計(jì)和切取皮瓣時(shí)應(yīng)注意：①按設(shè)計(jì)線切開皮瓣遠(yuǎn)端及兩側(cè)，于腹外斜肌筋膜表面從遠(yuǎn)端斜向近端分離并掀起皮瓣；②在形成腹部皮瓣筋膜蒂時(shí)，需行透光試驗(yàn)，借助手術(shù)無影燈光向皮膚照射，可從皮下脂肪面觀察到軸心動(dòng)靜脈的走向，根據(jù)血管走形及時(shí)調(diào)整皮瓣范圍及蒂部位置[1]；為避免損傷皮瓣內(nèi)血管，皮瓣蒂部近端切至腹股溝韌帶上2～3cm為止[5]；③皮瓣在保證血運(yùn)的情況下適當(dāng)修薄，可在Scarpas 筋膜淺面削薄[6]；④皮瓣可制成“V”型雙葉皮瓣（如典型病例所示）以同時(shí)覆蓋會(huì)陰前后創(chuàng)面，王曉敏等提出當(dāng)腹壁淺動(dòng)脈缺如或管徑較細(xì)、位置靠?jī)?nèi)時(shí)候，其外側(cè)旋髂淺動(dòng)脈上升支的管徑就代償性增粗，其位置也較高，分布于下腹壁的外側(cè)半范圍更廣[7]；皮瓣切取時(shí)需考慮此點(diǎn)；⑤以旋髂淺動(dòng)脈為軸心血管的髂腰部皮瓣，可切取寬度10～12cm，長(zhǎng)度可達(dá)26cm以上，如同時(shí)含有腹壁淺動(dòng)脈的皮瓣范圍可進(jìn)一步擴(kuò)大，且可修剪成含真皮下血管網(wǎng)的軸型皮瓣[8]；修剪成真皮下血管網(wǎng)皮瓣時(shí)，要保留2mm左右脂肪層，勿傷及真皮下血管網(wǎng)，術(shù)后適當(dāng)加壓包扎，使其與創(chuàng)基貼合牢固[9]；對(duì)于皮瓣末端可能發(fā)生血運(yùn)障礙部分，可將末端皮瓣修薄制成全厚皮片，局部打包，比單純植皮存活率高，遠(yuǎn)期攣縮率低；⑥皮瓣既可經(jīng)皮下隧道也可經(jīng)明道轉(zhuǎn)移，皮瓣蒂部避免受壓、過度扭轉(zhuǎn)以免影響皮瓣血運(yùn)，我科手術(shù)病例多數(shù)直接轉(zhuǎn)移至?xí)幉縿?chuàng)面，蒂部形成的“貓耳”可二期修整。

2.4 術(shù)者認(rèn)為術(shù)后需鼓勵(lì)和幫助患者加強(qiáng)功能鍛煉，手術(shù)治療只能為功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件；同時(shí)需行綜合抗瘢痕治療，采用“硅酮膠膜+壓迫”二聯(lián)療法，抑制切口線瘢痕增生，對(duì)于會(huì)陰部瘢痕疙瘩者，因放射治療易引起局部發(fā)育障礙，不建議使用，可采用“激素治療+硅酮膠膜+壓迫”三聯(lián)療法，以期最大程度抑制瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)。劉建春等[10]亦認(rèn)為對(duì)燒傷后會(huì)陰部瘢痕攣縮畸形進(jìn)行恰當(dāng)?shù)恼问中g(shù)，結(jié)合術(shù)后的功能康復(fù)鍛煉和彈性短褲的壓迫治療，是治療燒傷后會(huì)陰部瘢痕攣縮畸形的有效措施。

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[收稿日期]2011-08-18[修回日期]2011-11-19

編輯/張惠娟