王庭俊，王中心，陳純嫻

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院干部科，福建省高血壓研究所，福建福州 350005）

2型糖尿病胱抑素C與骨質(zhì)疏松的關(guān)系

王庭俊，王中心，陳純嫻

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院干部科，福建省高血壓研究所，福建福州 350005）

目的探討2型糖尿病胱抑素C與骨質(zhì)疏松、骨密度的關(guān)系。方法應(yīng)用免疫放射比濁法測定胱抑素C，根據(jù)Cockcroft-Gault公式推算出的腎小球?yàn)V過率，182例住院的2型糖尿病患者按腎小球?yàn)V過率由高到低分為A、B、C 3組，比較3組骨密度及骨質(zhì)疏松的患病率等。182例患者分為骨質(zhì)疏松組及非骨質(zhì)疏松組，比較2組尿素氮、肌酐、尿白蛋白/肌酐及腎小球?yàn)V過率。將腎小球?yàn)V過率與骨密度、尿素氮、肌酐、尿白蛋白/肌酐進(jìn)行Pearson相關(guān)分析?？刂颇挲g和體質(zhì)量指數(shù)，按性別將骨密度與腎小球?yàn)V過率進(jìn)行偏相關(guān)分析。結(jié)果腎小球?yàn)V過率水平低的腰椎1～4骨密度低（P＜0.05），骨質(zhì)疏松患病率高（P＜0.05）。骨質(zhì)疏松組腎小球?yàn)V過率低（P＜0.01），尿白蛋白/肌酐高（P＜0.01）。腎小球?yàn)V過率與尿素氮、肌酐、尿白蛋白/肌酐呈負(fù)相關(guān)，與雙股骨骨密度呈正相關(guān)。女性控制了年齡及體質(zhì)量指數(shù)后，雙側(cè)股骨骨密度及腰椎1～4骨密度仍與腎小球?yàn)V過率呈正相關(guān)。男性控制了年齡及體質(zhì)量指數(shù)后，雙股骨骨密度與腎小球?yàn)V過率呈正相關(guān)。結(jié)論骨質(zhì)疏松的防治中，除了關(guān)注患者的年齡、性別、種族、女性的絕經(jīng)狀態(tài)、體質(zhì)量等情況外，也應(yīng)關(guān)注患者腎功能變化，可以通過簡便的檢測手段胱抑素C的測定來監(jiān)測腎功能。

糖尿病，2型；半胱氨酸蛋白酶抑制劑；骨質(zhì)疏松

糖尿病腎病是2型糖尿病常見的三大慢性并發(fā)癥之一，在歐美和亞洲發(fā)達(dá)國家，糖尿病腎病已經(jīng)替代慢性腎小球腎炎，成為慢性腎衰竭的首位病因，不僅如此，糖尿病腎病造成的各種物質(zhì)代謝紊亂也影響其他器官的功能，尤其是骨骼，糖尿病腎病患者的骨量丟失是持續(xù)進(jìn)展的。自從 1983年 Anastasi等［1］在雞蛋清中分離純化得到一種高濃度的半胱氨酸蛋白酶抑制劑命名為胱抑素C以來，經(jīng)過近30年的觀察研究，表明胱抑素C可作為糖尿病腎損害的早期、敏感的可靠指標(biāo)［2］。本文探討2型糖尿病腎損害的敏感指標(biāo)胱抑素C與骨質(zhì)疏松的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 對象：收集2010年4月—2011年7月在我院干部病房住院的2型糖尿病患者182例，均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。其中男性97例，女性85例。

1.2 方法：182例患者由專人對其進(jìn)行詳細(xì)詢問病史及常規(guī)體格檢查，記錄年齡、糖尿病病程，測量身高、體質(zhì)量，并計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)，體質(zhì)量指數(shù)=體質(zhì)量/身高2（kg/m2）。使用OLYMPUS 2700全自動生化分析儀測定空腹和餐后血糖、總膽固醇、三酰甘油、血鈣、血磷、堿性磷酸酶。應(yīng)用美國德靈公司BNII免疫放射比濁法測定胱抑素 C，并根據(jù)Cockcroft-Gault公式推算腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR）［4］。糖化血紅蛋白采用德國拜耳公司的DCA2000檢測。留尿檢測白蛋白和肌酐，尿白蛋白使用德靈公司BNII的特定蛋白儀測定，尿肌酐采用OLYMPUS 2700全自動生化分析儀測定，并計(jì)算尿白蛋白/尿肌酐比值。所有患者在室溫靜息狀態(tài)下取平臥位，骨密度采用雙能X線骨密度儀（DEXA prodigy型，美國GE LUNAR公司）測定雙側(cè)股骨骨面積密度（g/cm2），腰椎1～4的骨密度。并與同性別正常人群的峰值骨量對比，計(jì)算T值。其中T≤-2.5SD為骨質(zhì)疏松。入選患者均未服用鈣劑、1，25-（OH）2D3，未使用抗骨質(zhì)疏松藥物。

1.3 分組：所有182例患者根據(jù)胱抑素C推算出的GFR水平分為3組，A組GFR≥90mL/min，B組GFR≥60～89mL/min，C組GFR＜60mL/min，比較3組骨密度、骨質(zhì)疏松的患病率及基本情況、生化指標(biāo)。182例患者按T值分為骨質(zhì)疏松組及非骨質(zhì)疏松組，比較2組尿素氮、肌酐、尿白蛋白/肌酐及GFR。將GFR與骨密度、尿素氮、肌酐、尿白蛋白/肌酐進(jìn)行Pearson相關(guān)分析?？刂颇挲g、體質(zhì)量指數(shù)，按性別將骨密度與腎小球?yàn)V過率進(jìn)行偏相關(guān)分析。按性別將骨質(zhì)疏松與年齡、體質(zhì)量指數(shù)、GFR進(jìn)行Logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以±s表示，分別進(jìn)行F檢驗(yàn)、q檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。變量間分析采用Pearson相關(guān)分析、偏相關(guān)分析及Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同GFR分組骨密度、基本情況、生化指標(biāo)及骨質(zhì)疏松患病率比較：C組較A、B組年齡、尿素氮、肌酐、尿白蛋白/肌酐高（P＜0.01），腰椎1～4骨密度低（P＜0.05），鈣低（P＜0.01）。B組較A組的年齡大（P＜0.01）。3組間骨質(zhì)疏松患病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），C、B組較 A組高（P＜0.01）。GFR水平低的腰椎1～4骨密度低，骨質(zhì)疏松患病率高。見表1。

表1 不同GFR分組骨密度、基本情況、生化指標(biāo)和骨質(zhì)疏松患病率比較（±s）

表1 不同GFR分組骨密度、基本情況、生化指標(biāo)和骨質(zhì)疏松患病率比較（±s）

組別 例數(shù) 性別（例數(shù)）男女雙股骨骨密度［m·A/g·（cm2）-1］腰椎1～4骨密度［m·A/g·（cm2）-1］年齡（歲）糖尿病病程（年）A 133 74 59 1.02±0.20 1.13±0.22 56.44±12.14 6.23±5.70 B 31 16 15 0.93±0.23 1.10±0.25 67.10±11.22# 6.73±5.74 C 18 8 10 0.93±0.25 0.99±0.16*△ 68.56±8.50#☆9.38±6.58組別 例數(shù) 體質(zhì)量指數(shù)［m·A/ kg·（m2）-1］空腹血糖（c/mmol·L-1）餐后血糖（c/mmol·L-1）糖化血紅蛋白（%）鈣（c/mmol·L-1）磷（c/mmol·L-1）A 133 23.81±2.46 5.90±2.12 13.03±5.98 9.08±2.33 2.25±0.13 1.20±0.27 B 31 23.27±2.15 6.62±2.59 13.00±6.34 9.99±8.96 2.22±0.17 1.17±0.18 C 18 22.90±2.70 6.32±2.57 11.66±7.08 9.43±2.64 2.07±0.15#☆1.19±0.27組別 例數(shù) 堿性磷酸酶（U/L）尿素氮（c/mmol·L-1）肌酐（c/μmol·L-1）尿白蛋白/肌酐（w/μg·mg-1）骨質(zhì)疏松（例數(shù)，%）A 133 76.73±37.18 5.07±1.64 60.09±15.61 38.97±71.14 30（22.56）B 31 72.27±24.50 5.86±1.38 73.76±16.44 686.40±1644.68 15（48.39）#C 18 75.00±26.14 10.21±5.20#☆ 140.01±97.96#☆ 1 508.71±1303.34#☆ 12（66.67）#

*P＜0.05 #P＜0.01與A組比較 △P＜0.05 ☆P＜0.01與B組比較（q或χ2檢驗(yàn)）

2.2 骨質(zhì)疏松組和非骨質(zhì)疏松組的GFR、基本情況和生化指標(biāo)的比較：骨質(zhì)疏松組的雙側(cè)股骨骨密度、腰椎1～4骨密度、GFR、體質(zhì)量指數(shù)、男/女低（P＜0.01），尿素氮高，年齡、尿白蛋白/肌酐高（P＜0.05）。見表2。

表2 骨質(zhì)疏松組與非骨質(zhì)疏松組骨密度、基本情況及生化指標(biāo)比較（±s）

表2 骨質(zhì)疏松組與非骨質(zhì)疏松組骨密度、基本情況及生化指標(biāo)比較（±s）

*P＜0.05與骨質(zhì)疏松組比較（χ2或t檢驗(yàn)）CFR：glomerular filtration rate

組別 例數(shù) 性別（例數(shù)）男女年齡（歲）雙股骨骨密度［m·A/g·（cm2）-1］腰1～4骨密度［m·A/g·（cm2）-1］GFR［V·t/mL·min-1］骨質(zhì)疏松組 57 16 41 65.11±10.18 0.88±0.27 0.91±0.13 93.78±39.51非骨質(zhì)疏松組 125 81 44 56.89±12.81 1.05±0.16 1.20±0.19 121.76±38.94組別 例數(shù) 尿素氮（c/mmol·L-1）肌酐（c/μmol·L-1）尿白蛋白/肌酐（w/μg·mg-1）糖化血紅蛋白（%）體質(zhì)量指數(shù)［m·A/kg·（cm2）-1］骨質(zhì)疏松組 57 6.27±3.68 76.48±61.12 630.01±1 289.71 8.58±2.43 22.29±2.29非骨質(zhì)疏松組 125 5.46±2.02* 67.51±27.32 42.58±106.01* 9.56±4.86 24.22±2.26*

2.3 GFR與骨密度、尿素氮、肌酐、尿白蛋白/肌酐的Pearson相關(guān)分析：控制年齡和體質(zhì)量指數(shù)，按性別將骨密度與腎小球?yàn)V過率進(jìn)行偏相關(guān)分析，GFR與尿素氮（r=-0.822，P=0.000）、肌酐（r= -0.827，P=0.000）、尿白蛋白/肌酐（r=-0.616，P=0.000）呈負(fù)相關(guān)，與雙股骨骨密度呈正相關(guān)（r=0.200，P=0.007）。女性控制了年齡及體質(zhì)量指數(shù)后，GFR與雙側(cè)股骨骨密度呈正相關(guān)（r= 0.211，P=0.048），與腰椎1～4骨密度呈正相關(guān)（r=0.237，P=0.029）。男性GFR與雙股骨骨密度呈正相關(guān)（r=0.203，P=0.049）。

2.4 骨質(zhì)疏松與影響因素的Logistic回歸分析：將骨質(zhì)疏松與GFR、年齡、體質(zhì)量指數(shù)進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示女性年齡、體質(zhì)量指數(shù)及GFR為骨質(zhì)疏松的影響因素，男性骨質(zhì)疏松的影響因素為年齡及體質(zhì)量指數(shù)。

3 討 論

糖尿病腎病特指糖尿病腎臟微血管病變，病理上主要表現(xiàn)為腎小球系膜區(qū)增寬和腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，臨床上表現(xiàn)為蛋白尿不斷增多和腎功能的不斷惡化。一般1型糖尿病腎病分為5期，分別為高功能期、靜止期、早期糖尿病腎病、臨床糖尿病腎病、終末期腎病。其中早期糖尿病腎病為尿白蛋白排泄率20～200μg/min，或尿白蛋白定量30～300mg/d，或尿尿白蛋白/肌酐30～300μg/mg。臨床糖尿病腎病為尿白蛋白排泄率＞200μg/min；或尿白蛋白定量 ＞300mg/d，或尿白蛋白/肌酐 ＞300μg/mg［5］。糖尿病腎病也可以參照慢性腎臟病的分期來劃分。在反映腎功能的指標(biāo)中，菊粉清除率是估計(jì)腎小球?yàn)V過率的金指標(biāo)，但操作繁瑣。放射性核素法測算清除率與之相接近，但限于價(jià)格，操作及排泄物污染等原因不適合常規(guī)應(yīng)用。臨床上常用的血清肌酐和內(nèi)生肌酐清除率作為判斷腎小球?yàn)V過功能的指標(biāo)，由于以上指標(biāo)受內(nèi)源性和分析時(shí)的多種因素影響，如個(gè)體肌肉量、蛋白質(zhì)攝入量和體內(nèi)代謝水平，以及檢測標(biāo)本的溶血、脂血等因素的干擾，與腎小球?qū)嶋H濾過率有一定的誤差。24h尿白蛋白排泄率的檢測同樣受到患者留置標(biāo)本不規(guī)范、標(biāo)本污染、留送標(biāo)本時(shí)攪拌欠均勻等影響，與實(shí)際水平產(chǎn)生一定的誤差，檢測結(jié)果波動也較大。胱抑素C是廣泛存在于各種組織的有核細(xì)胞和體液中的一種堿性非糖化蛋白質(zhì)，相對分子質(zhì)量為13 300，由122個(gè)氨基酸殘基組成，可由機(jī)體所有有核細(xì)胞產(chǎn)生，產(chǎn)生率恒定［4］。循環(huán)中的胱抑素C經(jīng)腎小球?yàn)V過在近曲小管重吸收，但重吸收后被完全代謝分解，不返回血液，因此，其血中濃度由腎小球?yàn)V過率決定，是一種反映腎小球?yàn)V過率變化的理想同源性標(biāo)志物，在評價(jià)腎小球?yàn)V過功能，尤其評價(jià)糖尿病患者腎臟損害時(shí)，胱抑素C敏感性高于血肌酐、內(nèi)生肌酐清除率和尿微量白蛋白，同時(shí)檢測方法簡便，不易受性別、年齡、肌肉量、膽紅素、炎癥和血脂水平等的干擾，與尿素氮、肌酐比，血清胱抑素C更能準(zhǔn)確地反映腎小球?yàn)V過率的變化，是一個(gè)準(zhǔn)確可靠敏感的指標(biāo)。為糖尿病腎病的早期診斷和臨床監(jiān)控提供了一種有效的診斷手段，具有重要臨床價(jià)值［6］。

骨質(zhì)疏松癥是老年人中常見的疾病。以往研究［7］表明，當(dāng)達(dá)到骨峰值后，骨密度隨著年齡的增長是逐漸下降的，女性絕經(jīng)后的5～10年，骨密度更是迅速的下降。腎功能與骨密度的關(guān)系說法不完全一致，少數(shù)學(xué)者的研究［8］顯示，輕中度慢性腎功能不全患者確有較低的骨密度，但對各種混雜因素進(jìn)行校正后，認(rèn)為腎功能下降程度與骨密度減低之間不存在明顯相關(guān)性，腎功能減退不是骨密度減低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但大多數(shù)學(xué)者持相反觀點(diǎn)。Rigalleau等［9］對40例糖尿病合并慢性腎臟病的非透析治療患者進(jìn)行了為期2年的跟蹤觀察，結(jié)果顯示隨著腎功能下降，患者骨密度減低，低骨量和骨質(zhì)疏松患病率增加。糖尿病慢性并發(fā)癥均增加骨質(zhì)疏松的患病率，但不論在1型糖尿病還是2型糖尿病，只有糖尿病腎病明顯增加骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)疏松骨折的患病率，而其他并發(fā)癥對骨質(zhì)疏松骨折產(chǎn)生的影響很小［10］。糖尿病腎病可通過高血糖滲透性利尿引起鈣丟失、晚期糖基化終末產(chǎn)物產(chǎn)生過多的骨吸收因子造成骨量減少、糖尿病腎病患者的1，25（OH）2D3合成下降、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)以及糖尿病腎病終末期酸中毒等機(jī)制引起骨質(zhì)疏松患病率的增高。臨床上觀察到微量白蛋白尿期糖尿病腎病患病率有增加的趨勢，臨床蛋白尿期骨質(zhì)疏松患病率增高［11］。動物實(shí)驗(yàn)研究［8］表明，在胰島素抵抗階段為主的老年大鼠，腎臟功能的下降可以減少1α羥化酶的活性，造成1，25-（OH）2D3的生成減少，導(dǎo)致骨量丟失［12］。在糖尿病患者中骨量丟失，特別是股骨頸的骨量丟失，是隨著慢性腎臟病的進(jìn)展而進(jìn)行性增加的［13］。

本研究發(fā)現(xiàn)由胱抑素C應(yīng)用Cockcroft-Gault公式推算出來的CFR與尿素氮、肌酐、尿白蛋白/肌酐都具有很好相關(guān)性，提示胱抑素C是反映糖尿病腎臟損害的理想指標(biāo)，檢測方法簡便，結(jié)果穩(wěn)定。隨著胱抑素C推算出的CFR的下降，腰椎骨密度是減低的。而由胱抑素C推算出的CFR與雙股骨骨密度相關(guān)。女性控制了年齡及體質(zhì)量指數(shù)后，雙側(cè)股骨骨密度及腰椎1～4骨密度仍與CFR呈正相關(guān)。男性控制了年齡及體質(zhì)量指數(shù)后，雙股骨骨密度與CFR呈正相關(guān)。骨質(zhì)疏松組與非骨質(zhì)疏松組血肌酐未差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由胱抑素 C應(yīng)用Cockcroft-Gault公式推算推斷出的CFR的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。表明胱抑素C是糖尿病腎病早期敏感的指標(biāo)，隨著腎功能的下降，患者的骨密度下降，骨質(zhì)疏松的患病率增加，但這對不同部位的骨密度影響作用的程度可能不同。至于腎功能下降的原因可能是多方面的，年齡的增長可造成腎功能的逐漸下降，血糖、血壓控制不佳也可造成腎功能的下降，這些因素也是造成骨質(zhì)疏松的原因。總之，在骨質(zhì)疏松的防治中，除了關(guān)注到患者的年齡、性別、種族、女性的絕經(jīng)狀態(tài)、體質(zhì)量及吸煙、飲酒等生活狀態(tài)等情況外，也應(yīng)關(guān)注患者的腎功能變化，可以通過簡便敏感的檢測手段胱抑素C的測定監(jiān)測腎功能。

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（本文編輯：劉斯靜）

R589.1

B

1007-3205（2012）11-1290-04

2012-02-02；

2012-03-09

王庭?。?974-），女，福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、福建省高血壓研究所主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事內(nèi)分泌及代謝性疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.11.020