夏同霞，段領(lǐng)燕，王玉和，敖俊，周芬，李琳育，蔣中艷（.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨二科，貴州 遵義 563003；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥劑科，貴州 遵義 563003）

壓瘡的實(shí)質(zhì)為壓迫性潰瘍，壓瘡一旦發(fā)生治愈較困難，若不及時(shí)治療或護(hù)理不當(dāng)，壞死可發(fā)展到深層組織，侵害肌肉、肌腱和骨骼；壓瘡常合并感染，且是導(dǎo)致壓瘡潰瘍面經(jīng)久不愈的重要原因，其周期可長達(dá)數(shù)月甚至數(shù)年[1]。外傷性脊髓損傷患者常合并有不同程度的癱瘓，患者大便失禁，易污染瘡面并造成感染，甚至可導(dǎo)致敗血癥，而全身應(yīng)用抗菌藥物因壓瘡處血液循環(huán)差，患處不易達(dá)到有效藥物濃度，不利于炎癥的控制[2，3]。莫匹羅星軟膏基質(zhì)為聚乙二醇，為類白色親水性軟膏，能創(chuàng)造一個(gè)濕潤的創(chuàng)面環(huán)境，對皮膚感染有關(guān)各種革蘭陽性球菌有很強(qiáng)的抗菌活性，對耐藥金黃色葡萄球菌也有效，且對某些革蘭陰性菌也有一定的抗菌作用，而對有先天性抗感染屏障作用的皮膚正常菌群抑制較弱。重組人表皮生長因子（rhEGF）凝膠為無色透明凝膠，無顆粒、不析水，可促進(jìn)皮膚創(chuàng)面組織修復(fù)過程中的DNA、RNA和羥脯氨酸的合成，敷于傷口不僅提供了傷口的濕潤環(huán)境[4]，有利于傷口愈合生長，還可使rhEGF長時(shí)間局限作用于傷口處，加速創(chuàng)面肉芽組織的生成和上皮細(xì)胞的增殖，從而縮短創(chuàng)面的愈合時(shí)間。我院自2009－2011年對收治的31例外傷性脊髓損傷并發(fā)Ⅱ～Ⅲ期壓瘡患者采用莫匹羅星軟膏聯(lián)合rhEGF凝膠治療，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2009－2011年收治的外傷性脊髓損傷患者62例，患者均有不同程度的四肢癱瘓或截癱，入院時(shí)均有面積大小不等的Ⅱ～Ⅲ期壓瘡，面積最大為13cm×18.5cm，最小為0.8cm×1.0cm。其中，男性52例，女性10例；年齡35～75歲，平均55歲。62例患者入院前有壓瘡67處，根據(jù)壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)評定:Ⅱ期壓瘡31例33處，其中骶尾部26處，臀部7處；Ⅲ期壓瘡31例34處，其中骶尾部24處，臀部7處，髖部3處。病種分布情況:頸椎骨折32例、胸椎骨折6例、胸腰椎骨折14例、腰椎骨折10例。將62例患者隨機(jī)分為對照組和治療組，每組31例，2組患者病情、年齡、性別、營養(yǎng)狀況、壓瘡部位、嚴(yán)重程度、創(chuàng)面大小、治療前創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。2組患者壓瘡分期、部位及面積見表1。

表1 2組患者壓瘡分期、部位及面積Tab 1 Stage，site and area of bedsore in 2 groups

1.2 藥物與材料

莫匹羅星軟膏（中美天津史克制藥有限公司，規(guī)格:5 g/支）；rhEGF凝膠（桂林華諾威基因藥業(yè)有限公司，規(guī)格:20 g/支）；其他材料:5mL一次性注射器，0.5%碘伏，治療盤，0.9%氯化鈉注射液100mL（四川科倫藥業(yè)股份有限公司），吸氧裝置，清創(chuàng)換藥包等。

1.3 評估方法

入院時(shí)對患者進(jìn)行病情、身體、營養(yǎng)狀況和心理狀況評估，根據(jù)殷磊主編的《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行壓瘡分期評估。根據(jù)評估制定切實(shí)可行的治療和護(hù)理措施。

1.4 治療方法

對照組:用碘伏常規(guī)消毒壓瘡及周圍皮膚，局部有水皰者用5mL一次性注射器抽凈水皰內(nèi)液體；有膿性分泌物及壞死組織者行外科清創(chuàng)，清創(chuàng)后用0.9%氯化鈉注射液徹底將傷口沖洗干凈，用無菌干紗布將水分蘸干，涂上rhEGF凝膠（厚度約2mm，寬度以超過創(chuàng)面2cm為宜），然后用無菌紗布覆蓋包扎，每天1次（滲出液多時(shí)可每天換2次），待創(chuàng)面肉芽組織新鮮、表皮形成階段，可每2天換1次，直到創(chuàng)面愈合為止。

治療組:治療組患者清潔傷口的步驟與方法同對照組。清潔后，先將莫匹羅星軟膏薄薄地涂在傷口創(chuàng)面上，然后涂上rhEGF凝膠（厚度約2mm，寬度以超過創(chuàng)面2cm為宜），最后用無菌紗布覆蓋包扎，每天1次（滲出液多時(shí)可每天換2次），待創(chuàng)面肉芽組織新鮮、表皮形成階段，可每2天換1次，直到創(chuàng)面愈合為止。

所有患者均積極治療原發(fā)病及并發(fā)癥，糾正貧血及低蛋白血癥[5]，加強(qiáng)營養(yǎng)，定時(shí)更換體位，避免壓瘡局部受壓[6]。

1.5 觀察指標(biāo)

治療中觀察并記錄2組患者的換藥次數(shù)、愈合時(shí)間、創(chuàng)面愈合情況、結(jié)痂情況和肉芽組織生長情況。同時(shí)，觀察治療中有無不良反應(yīng)發(fā)生。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈:創(chuàng)面愈合，結(jié)痂并脫落；顯效:創(chuàng)面顯著縮小或結(jié)痂，無分泌物，肉芽組織生長；進(jìn)步:創(chuàng)面開始縮小，無分泌物，肉芽組織生長；無效:用藥后創(chuàng)面無變化或惡化?？傆行剩剑ㄖ斡龜?shù)+顯效例數(shù)+進(jìn)步例數(shù)）/總例數(shù)×100%。愈合時(shí)間是指從開始用藥到完全愈合的天數(shù)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。愈合時(shí)間、換藥次數(shù)等計(jì)量資料以表示；計(jì)數(shù)資料采用Ridit分析，χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的換藥次數(shù)與愈合時(shí)間比較

治療組患者的換藥次數(shù)與愈合時(shí)間均少于對照組（P＜0.05），詳見表2。

表2 2組患者的換藥次數(shù)與愈合時(shí)間比較（）Tab 2 Comparison of the number of dressing changed and healing time between 2 groups（）

表2 2組患者的換藥次數(shù)與愈合時(shí)間比較（）Tab 2 Comparison of the number of dressing changed and healing time between 2 groups（）

愈合時(shí)間/d 16.2±12.220.3±13.2組別治療組對照組例數(shù)/n 3131換藥次數(shù)/次12.9±10.919.5±12.3

2.2 2組患者的療效比較

治療后，治療組患者的總有效率（94.3%）顯著高于對照組（71.9%），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者的療效比較見表3。

表3 2組患者的療效比較Tab 3 Comparison of efficacies between 2 groups

2.3 不良反應(yīng)

2組患者治療中均未見不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

莫匹羅星軟膏是一種局部外用廣譜抗菌藥物，基本無全身吸收，涂于創(chuàng)面后能透入皮膚發(fā)揮作用，在防治創(chuàng)面感染、促進(jìn)創(chuàng)面愈合上能發(fā)揮較好的療效。該藥為類白色親水性軟膏，涂于創(chuàng)面能創(chuàng)造濕潤的創(chuàng)面環(huán)境，使用后不結(jié)痂，避免了有些藥物用后結(jié)痂，痂皮有時(shí)會蹭破創(chuàng)口造成皮膚重新破損的缺點(diǎn)。眾多研究表明，表皮生長因子（EGF）可促進(jìn)皮膚創(chuàng)面組織修復(fù)過程中的DNA、RNA和羥脯氨酸的合成，加速創(chuàng)面肉芽組織的生成和上皮細(xì)胞的增殖，從而縮短創(chuàng)面的愈合時(shí)間；同時(shí)，可調(diào)節(jié)膠原降解酶的更新，增強(qiáng)創(chuàng)面抗張程度，提高上皮細(xì)胞的完全再生度和連續(xù)性，預(yù)防和減少疤痕形成，提高創(chuàng)面修復(fù)質(zhì)量。20世紀(jì)80年代后，通過基因重組技術(shù)，成功地生產(chǎn)出高純度及活性和結(jié)構(gòu)與天然產(chǎn)物高度一致的rhEGF。rhEGF凝膠在創(chuàng)面停留時(shí)間長，能持續(xù)緩慢地在創(chuàng)面處釋放EGF，滿足了組織修復(fù)對EGF的需要。將rhEGF凝膠敷于創(chuàng)面后還可為傷口提供濕潤環(huán)境，同樣有利于傷口愈合、生長。

有研究[7]證明，細(xì)胞增殖分化以及酶活性的發(fā)揮都需要水作為介質(zhì)并刺激巨噬細(xì)胞釋放多種生長因子，使血管形成加速，并加速肉芽組織的形成。濕潤的環(huán)境下能保持細(xì)胞和酶的活性，有利于創(chuàng)面愈合。但所謂的“濕潤的環(huán)境”并不是“潮濕的愈合環(huán)境”，過量的滲出液會造成肉芽組織過度生長，并造成傷口周圍皮膚浸漬[8]。真正的“濕性傷口愈合”指的是傷口局部的濕潤，不會形成結(jié)痂[9]。莫匹羅星軟膏和rhEGF凝膠均能給傷口提供濕潤的環(huán)境，以使傷口在濕潤環(huán)境下愈合。本研究中患者未發(fā)現(xiàn)傷口過度增生現(xiàn)象也證實(shí)了這一點(diǎn)。

感染是導(dǎo)致壓瘡潰瘍面經(jīng)久不愈的重要原因，外傷性脊髓損傷患者常合并有不同程度的癱瘓，患者大便失禁，更易污染瘡面并造成感染。rhEGF凝膠雖然能促進(jìn)上皮組織生長所需要的多種生長因子釋放，促進(jìn)組織再生和血管再生，但無抗菌消炎作用，不利于炎癥的控制，從而影響治療效果。莫匹羅星軟膏聯(lián)合rhEGF凝膠能使壓瘡創(chuàng)面在濕潤環(huán)境中達(dá)到抗菌消炎的目的，縮短傷口愈合時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率為94.3%，對照組總有效率為71.9%，且治療組治愈時(shí)間顯著短于對照組，表明莫匹羅星軟膏聯(lián)合rhEGF凝膠治療外傷性脊髓損傷患者并發(fā)壓瘡療效較好，安全性高。

[1]Hahn A，Hall F，Reynolds T，et al.Preventing pressure sores[J].BMJ，2000，3（2）:801.

[2]王青麗，夏秋江.滑石粉治療Ⅱ期壓瘡臨床療效[J].中華護(hù)理雜志，2004，39（2）:152.

[3]夏同霞，孫凌霞，王玉和，等.利福平聯(lián)合碘伏治療外傷性截癱患者并發(fā)癥壓瘡的臨床療效觀察[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（8）:728.

[4]郭春蘭，田玉鳳.濕性療法聯(lián)合重組人表皮生長因子凝膠治療放射性難愈合傷口的療效觀察[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（14）:1328.

[5]王春生，時(shí)志斌，劉安慶，等.脊髓損傷截癱患者血白蛋白變化與壓瘡的關(guān)系[J].中國臨床康復(fù)，2004，8（8）:1422.

[6]譚正巧.重組人表皮生長因子凝膠治療潰瘍期壓瘡療效觀察[J].臨床合理用藥雜志，2009，2（16）:48.

[7]Sharman D.Moist wound healing:a review of evidence，application and outcome[J].Diabetic Foot，2003，6（3）:112.

[8]劉龍美，譚 健，劉紅紅，等.濕性愈合理論在壓瘡治療中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（18）:1716.

[9]Kravitz SR，McGuire JB，Sharma S.The treatment of diabetic foot ulcers:reviewing the literature and a surgical algorithm[J].Adv Skin Wound Care，2007，20（4）:2235.