謝秋嫻 洪宇 陳嬋玉 黃韓薇

妊娠合并卵巢腫瘤是妊娠期常見合并癥之一，近年來隨著圍生期醫(yī)學(xué)和超聲檢查技術(shù)水平的不斷發(fā)展，妊娠合并卵巢腫瘤的檢出率顯著提高[1]，其危害性較非孕期大，處理不當(dāng)會導(dǎo)致病理妊娠、難產(chǎn)，甚至危及母兒生命，而且妊娠期腫瘤易發(fā)生變化，使臨床處理更加復(fù)雜、棘手。因此，如何正確處理妊娠期卵巢腫瘤以兼顧母嬰健康是每個婦產(chǎn)科醫(yī)生所必須面對的難題。本文回顧性分析廣東省潮州市中心醫(yī)院2000～2010年收治的109例經(jīng)手術(shù)及病理診斷確診的妊娠合并卵巢腫瘤患者，就臨床特點及診治措施進行了討論。

1 資料與方法

收集2000～2010年在廣東省潮州市中心醫(yī)院住院治療的109例妊娠合并卵巢腫瘤患者的臨床資料。患者年齡21～38歲，平均29.5歲；孕次1～4次，初產(chǎn)婦75例，經(jīng)產(chǎn)婦34例。卵巢腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版，所有病例均經(jīng)手術(shù)及病理證實。采用統(tǒng)一表格登記相關(guān)資料并進行統(tǒng)計,回顧性分析109例患者的臨床特征和處理。所得結(jié)果用百分率表示。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

開腹手術(shù)107例，腹腔鏡手術(shù)2例；卵巢腫瘤發(fā)生在左側(cè)52例，右側(cè)47例，雙側(cè)10例；腫瘤直徑2.3～10.7cm；有癥狀者53例：下腹痛42例，腹脹34例，陰道流血6例。23例因急腹癥來診，其余患者一般情況良好，均無高血壓、心臟病、貧血等嚴重內(nèi)科并發(fā)癥；所有患者CA125、AFP均在正常范圍。

2.2 診斷時間及診斷方法

孕前發(fā)現(xiàn)的11例（盆腔檢查發(fā)現(xiàn)4例，B超發(fā)現(xiàn)7例），孕早期發(fā)現(xiàn)的32例（盆腔檢查發(fā)現(xiàn)10例，B超發(fā)現(xiàn)22例），孕中期B超發(fā)現(xiàn)的43例，孕晚期發(fā)現(xiàn)的23例，其中剖宮產(chǎn)術(shù)中診斷的20例。

2.3 病理診斷

109例患者均行手術(shù)治療，并經(jīng)病理診斷，切除腫瘤的組織學(xué)分類采用世界衛(wèi)生組織(WHO，1972)制定的卵巢腫瘤組織學(xué)分類法，卵巢惡性腫瘤的分期參考文獻標(biāo)準(zhǔn)。病理類型：良性腫瘤59例，占54.13%，以成熟性囊性畸胎瘤最多見；卵巢瘤樣病變49例，以妊娠黃體囊腫和巧克力囊腫多見；卵巢非良性腫瘤1例，為交界性漿液性囊腺瘤（詳見表1）。

表1 109例妊娠合并卵巢腫瘤的病理類型

2.4 臨床處理

2.4.1 擇期或急診手術(shù)

56例無明顯癥狀分別于孕14～20周行擇期手術(shù)。23例因出現(xiàn)并發(fā)癥，行急診手術(shù)，其中18例囊腫扭轉(zhuǎn)，5例囊腫破裂。7例發(fā)生于34～38周，手術(shù)時切除病灶并終止妊娠。3例發(fā)生34周以前， 估計胎兒圍生期存活率低，急診僅行卵巢病灶切除，術(shù)中及術(shù)后均行保胎治療，保胎至38周后行剖宮或自然分娩。20例于剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)。

2.4.2 手術(shù)方式

109例妊娠合并卵巢囊腫患者行囊腫剔除術(shù)占95.41%（104/109）；行患側(cè)附件切除術(shù)占4.59%（5/109）。

2.5 妊娠結(jié)局

109例妊娠合并卵巢腫瘤患者活產(chǎn)率為94.50%（103/109，包括剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)者），其中足月妊娠占89.91%（98/109），早產(chǎn)占4.59%（5/109）；自然流產(chǎn)率為5.50%（6/109）。

3 討論

3.1 妊娠合并卵巢腫瘤的臨床特點

妊娠合并卵巢腫瘤臨床上并不少見，以往通常在產(chǎn)科查體、剖宮產(chǎn)時偶然發(fā)現(xiàn)或因腫瘤扭轉(zhuǎn)、破裂出現(xiàn)急腹癥時才得以診斷。既往文獻報道發(fā)生率差異較大，近年來發(fā)病率總體上呈上升趨勢，已由1/1000上升至41/1000[2]，可能由于超聲技術(shù)在產(chǎn)前檢查中的普遍應(yīng)用，使更多的患者得以早期診斷，也可能與促排卵藥物的應(yīng)用有關(guān)。

臨床上妊娠合并卵巢腫瘤多無明顯癥狀，本組資料亦有所提示。有學(xué)者指出，癥狀的有無及具體情況因卵巢腫瘤的性質(zhì)、所在部位、大小、妊娠時期以及有無并發(fā)癥而異，與未妊娠時相比，妊娠期婦女解剖結(jié)構(gòu)、激素水平和血管分布改變，可能導(dǎo)致卵巢腫瘤發(fā)生扭轉(zhuǎn)、破裂和感染的概率增加[3]，所以除妊娠不同時期可見的現(xiàn)象外，常表現(xiàn)為腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)或腫瘤破裂所引起的腹脹、腹痛[4-5]，尚有陰道不規(guī)則出血或異常分泌物、腹部包塊等[6]。

雖然卵巢腫瘤一般不直接影響胎兒的生長發(fā)育，但其危害仍較非孕期大，表現(xiàn)在卵巢腫瘤可隨孕期子宮的增大而增大，增大的卵巢進入腹腔后活動范圍擴大或因產(chǎn)后子宮體積驟然減小，誘發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)；或者其體積過大，限制了子宮的增長，造成晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)，亦有可能受到妊娠子宮壓迫導(dǎo)致破裂、出血，甚至導(dǎo)致孕婦及圍生兒死亡[7]。卵巢腫瘤還有可能在分娩時嵌頓于盆腔內(nèi)，妨礙胎先露下降造成梗阻性難產(chǎn)。卵巢腫瘤病變的存在,剖宮產(chǎn)同時行手術(shù)治療,圍手術(shù)期的風(fēng)險明顯增加。所以,早期的診斷與治療是保證母嬰健康的關(guān)鍵。

3.2 妊娠合并卵巢腫瘤的診斷

在臨床上卵巢腫瘤受妊娠的影響往往容易掩蓋癥狀或?qū)е掳Y狀不典型而導(dǎo)致診斷困難和不易獲得早期診斷[8]。孕早期仔細婦科檢查是發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤的可靠的檢查方法，但是很多孕婦害怕檢查會導(dǎo)致流產(chǎn)而不愿意接受，因而容易導(dǎo)致漏診；而中孕及晚孕期間由于受增大的子宮遮擋，盆腔及腹部檢查很難捫及＜8cm的卵巢腫瘤，診斷較為困難[9]。隨著產(chǎn)前及孕期B超檢查的普及，其已成為診斷妊娠期卵巢腫瘤的重要手段,且可初步判斷腫瘤的性質(zhì)，本研究中孕早期盆腔檢查檢出率僅31.25%，而B超檢出率則近70%，這可能與患者擔(dān)心流產(chǎn)不接受檢查及醫(yī)師過分依賴B超有關(guān)，這種傾向尤其在年輕醫(yī)生中普遍存在，值得重視。應(yīng)該意識到B超也有其局限性，隨著孕齡增加，逐漸增大的子宮遮擋了腫物,加上周圍有較多腸內(nèi)氣體,假陰性率也明顯增高。因此，應(yīng)強調(diào)孕前及早孕時做婦科檢查,對于未進行婦科檢查的早孕患者應(yīng)常規(guī)進行B超檢查。超聲檢查不但要監(jiān)測腫瘤的大小,更應(yīng)對其聲像學(xué)變化、尤其對血流阻力指數(shù)情況做出評估，惡性腫瘤往往在監(jiān)測過程中會出現(xiàn)混合性回聲及血流阻力指數(shù)的改變，及時發(fā)現(xiàn)這些聲像學(xué)變化可以為臨床進一步處理提供有力依據(jù)。對于超聲診斷不明確者可行MRI檢查,孕期可安全應(yīng)用,且診斷價值優(yōu)于超聲,但費用較昂貴。

腫瘤標(biāo)記物如CA125、AFP等在婦產(chǎn)科領(lǐng)域一直被用于良惡性卵巢腫瘤的判斷及檢測腫瘤的復(fù)發(fā)，但在妊娠期會有不同程度的生理性升高，故診斷價值不大，但治療前后監(jiān)測腫瘤標(biāo)記物有助于指導(dǎo)治療,判斷預(yù)后。

3.3 妊娠合并卵巢腫瘤的處理

對于妊娠合并卵巢腫瘤的處理，既要治療腫瘤，又要兼顧妊娠，目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療指南，應(yīng)根據(jù)腫瘤大小、形態(tài)學(xué)、多普勒血流特點等初步判斷其組織學(xué)類型,實行個體化治療。妊娠期卵巢腫瘤以良性為主，影像學(xué)檢查未提示惡性且無并發(fā)癥時，可只進行動態(tài)監(jiān)測腫物至孕中期，此時黃體囊腫等功能性卵巢腫瘤多已自然消退，持續(xù)存在者多為贅生性腫瘤，胎盤已形成并取代黃體功能，胎兒已完成主要器官的發(fā)育，子宮大小適中且敏感性低，適宜手術(shù)操作，多數(shù)文獻推薦在孕16～18周施術(shù)[10]。以往多采用開腹手術(shù)，近年來隨著微創(chuàng)手術(shù)的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)對孕婦和胎兒的安全性已有報道[11]，我院采用腹腔鏡技術(shù)處理妊娠合并卵巢腫瘤經(jīng)驗不多（2例），但效果理想，術(shù)后均安胎至孕足月，母兒健康。另外，包括開腹手術(shù)，本組資料手術(shù)后總體妊娠活產(chǎn)率達94.5%。所以，適時手術(shù)既能明確卵巢病變性質(zhì)，及時發(fā)現(xiàn)惡性病變，而且能減輕腫物對子宮的壓迫，避免扭轉(zhuǎn)、破裂、阻塞產(chǎn)道等并發(fā)癥；術(shù)中密切監(jiān)護、使妊娠婦女保持左側(cè)傾斜位、術(shù)后充分止痛防止誘發(fā)宮縮、預(yù)防血栓和預(yù)防性抗凝是保障母兒安全的重要措施[12]。

鑒于妊娠合并卵巢腫瘤的惡性腫瘤發(fā)生率極低，對于持續(xù)無癥狀的卵巢腫瘤適于期待治療，并加強監(jiān)測，定期B超復(fù)查,對無惡性腫瘤跡象、無并發(fā)癥癥狀的可在剖宮產(chǎn)時或產(chǎn)后手術(shù)治療[13]。但是無論在妊娠任何時期,卵巢腫瘤一旦發(fā)生扭轉(zhuǎn)、破裂,均應(yīng)進行急診手術(shù)。術(shù)中需注意腫瘤的外觀性狀、質(zhì)地、內(nèi)容物、是否伴有腹水等,作出良惡性的初步診斷,必要時做冰凍切片確定病變性質(zhì)。

綜上所述，妊娠合并卵巢腫瘤治療較為復(fù)雜,需綜合考慮臨床表現(xiàn)、腫瘤病理類型、母兒預(yù)后等情況,選擇治療方案時應(yīng)全面評估病情，并充分尊重患者的知情選擇,權(quán)衡手術(shù)風(fēng)險和觀察過程中可能發(fā)生的風(fēng)險后再施行手術(shù)。

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