彭習(xí)蘭

（重慶三峽中心醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 404000）

上消化道出血多是指食管、胃腸等屈氏韌帶以上的消化道病變所引起的出血，屬于消化內(nèi)科常見病、危急重癥，臨床以嘔血及黑便等癥狀為多[1]，伴見血容量減少或不足的周圍微循環(huán)衰竭，給患者及其家庭帶來較大的心理和經(jīng)濟壓力。臨床研究證實：正確的護理方法是促進本病好轉(zhuǎn)、治愈的重要措施之一，其不僅可有效延長上消化出血患者的出血周期，還對減少出血次數(shù)具有重要作用[2]。我院對2010年5月～2011年5月收治的76例上消化道出血患者，分別予以循證護理、預(yù)見性護理方法，現(xiàn)將結(jié)果整理、統(tǒng)計、分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010年5月～2011年5月經(jīng)我科醫(yī)生診斷確診的上消化道出血患者76例，其中，男40例，女36例，年齡20～75歲；肝硬化并發(fā)出血者47例，消化道潰瘍者29例；出血原因為勞累者35例，情緒誘發(fā)者27例，飲食不當(dāng)者10例、氣溫異常導(dǎo)致者4例。所有患者按照隨機對照原則，分為兩組，即：循證護理組（簡稱循證組）和預(yù)見性護理組（簡稱對照組），每組各38例。兩組患者在年齡、性別、病情、誘發(fā)因素等方面比較，差異均無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護理方法 兩組患者均是在給予基礎(chǔ)護理的同時，分別予以不同的護理方法，詳細如下。

1.2.1 基礎(chǔ)護理措施 由于本病常見的臨床癥狀為嘔血和黑便，因此，口腔及便血的護理在基礎(chǔ)護理中占據(jù)重要的地位。首先，對于口腔而言，應(yīng)隨時在患者嘔血時給予及時的口腔護理，急性出血期時應(yīng)禁食，并要求患者2次／d進行口腔清潔，以保持無味；便血患者若大便次數(shù)頻多，則應(yīng)告知需采用如溫水或淡鹽水清洗等方法進行便后清潔，防止發(fā)生濕疹，以保持臀部清潔、干燥。同時，在患者住院期間，給予其正確的飲食指導(dǎo)，如止血后則應(yīng)根據(jù)不同時間給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)以及易消化飲食，以使上消化道逐漸適應(yīng)。而對于便秘患者，應(yīng)及時告知主治醫(yī)生，慎用瀉藥；對于出血嚴(yán)重患者應(yīng)使其絕對臥床，病情緩解后方可進行緩慢運動[3]。

1.2.2 循證護理方法 循證護理多是依據(jù)患者現(xiàn)有的臨床癥狀及表現(xiàn)，給予其正確、及時的護理方法，對于上消化道患者而言，多是指對出血的觀察與護理[4]，如：出血期應(yīng)密切關(guān)注患者的血壓、體溫等基礎(chǔ)生理指標(biāo)的變化情況，同時也要注重觀測患者瞳孔、精神、情緒等方面變化，必要時給予心電監(jiān)護；記錄患者的嘔血，便血的色、量、質(zhì)等情況以及尿量的變化情況，通過血常規(guī)檢測有無繼續(xù)出血現(xiàn)象。

1.2.2.1 循證護理 出血期患者煩躁者居多，一般應(yīng)予以其鎮(zhèn)靜劑的同時進行心理支持，耐心做好解釋勸慰工作，從共情角度出發(fā)體貼患者疾苦，理解其焦慮、緊張甚至是恐懼的心理；對于出現(xiàn)微循環(huán)障礙的患者，應(yīng)用5%葡萄糖生理鹽水或血漿代用品建立靜脈通路補充血容量，但若大量出血時，應(yīng)及時輸注紅細胞給予補充，從而維持血壓穩(wěn)定；嘔血患者應(yīng)使其側(cè)臥或半臥，以防止誤吸。

1.2.2.2 用藥指導(dǎo) 告知患者遵從醫(yī)囑的重要性，以及所用藥物的作用、注意事項和不良反應(yīng)等基本知識，并使患者明晰靜脈滴注過程中，有些藥物如垂體后葉素滴注應(yīng)緩慢，速度不宜過快，若該藥物在體內(nèi)聚積過多時，可引起全身小動脈和平滑肌收縮，出現(xiàn)腹痛、心絞痛甚至心肌梗死等威脅患者生命[5]。

1.2.3 預(yù)見性護理方法 預(yù)見性護理，顧名思義是指根據(jù)本病特點，提前準(zhǔn)備護理所需的一切準(zhǔn)備。對于消化道患者而言，預(yù)見性護理主要表現(xiàn)在對患者在治療過程中的出血先兆、異常心理變化等進行護理[6]，如：針對出血先兆的護理，通過嚴(yán)密觀察患者有無喉部癢感、異物感、胃部燒灼、惡心等癥狀，盡早發(fā)現(xiàn)出血先兆，通過血壓、尿量等觀察，預(yù)見性地判斷病情，備好搶救藥品及物品，做好搶救準(zhǔn)備，以保證各項工作有序進行[7]。

1.2.3.1 心理護理 由于本病出血較頻繁，極易給患者帶來較大的心理沖擊，使其出現(xiàn)恐懼、焦慮的異常心理變化，為了杜絕此類現(xiàn)象，先有預(yù)見性的對患者進行心理護理，如：在入院處即通過人格特征量表、自制基本情況調(diào)查表對患者的性格、愛好進行分析，分別對不同的患者予以各異的護理，因人制宜；同時針對患者可能出現(xiàn)的恐懼心理，在嘔血時及時清除有污漬的衣物以及床單等，給患者講述本病的病因、治療等基本情況，使其對本病有基本了解，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；盡量區(qū)分男、女病室，尊重患者的生活習(xí)慣、隱私等，使患者在就醫(yī)過程中的焦慮、尷尬心理得到緩解，創(chuàng)建溫馨的就醫(yī)環(huán)境[8]。

1.2.3.2 預(yù)后指導(dǎo) 在患者出院時，及時告誡患者良好、健康的心理對本病預(yù)后的正確性，同時，有預(yù)見性地對患者的不良生活習(xí)慣進行糾正，尤其是應(yīng)禁煙酒、濃茶以及辛辣刺激等刺激性飲食，適當(dāng)?shù)倪M行鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者的護理療效判定，出血次數(shù)、止血時間及治療后并發(fā)癥情況，隨訪1年后生活習(xí)慣變化情況。

1.4 療效判定 療效主要通過出血停止時間進行判定，即：通過觀察患者的嘔血、便血等情況，其中以胃管引流液變清或糞便由黑色轉(zhuǎn)為黃色，糞便隱血轉(zhuǎn)為陰性即可認為出血停止。其中24h內(nèi)出血停止為治愈，72h內(nèi)出血停止為有效，72h后仍有出血者為無效。

1.5 隨訪情況 對患者進行為期1年的隨訪，每6個月1次，所有患者均無脫失，隨訪中采用電話、E-mail、家訪等形式對患者及其家屬進行術(shù)后并發(fā)癥、生活習(xí)慣等方面進行記錄。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理。其中計量資料采用t檢驗，以（±s）表示；計數(shù)資料采用卡方檢驗。設(shè)定檢驗水準(zhǔn)為α＝0.05，以P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 治療后循證組總有效率為89.47%；對照組總有效率為86.84%；循證組優(yōu)于對照組，但差異無顯著意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床療效比較 （例）

2.2 兩組患者治療期間出血次數(shù)、止血時間及并發(fā)癥比較 兩組患者分別經(jīng)過不同的護理方法，循證組在治療期間出血次數(shù)為7次，對照組為3次，兩者比較，差異有顯著意義（P＜0.05），而在止血時間上，循證組止血快于對照組，差異有顯著意義（P＜0.05）；在并發(fā)癥上，循證組2名患者發(fā)生腹痛、肝腎綜合征，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)，而對照組無并發(fā)癥發(fā)生（表2）。

表2 兩組患者治療期間出血次數(shù)、止血時間及并發(fā)癥比較

2.3 兩組患者隨訪情況比較 根據(jù)調(diào)查問卷顯示，入院前，所有上消化道出血患者正常生活習(xí)慣的擁有率僅約為15.8%。而經(jīng)過不同的護理后，兩組患者的生活習(xí)慣比較發(fā)現(xiàn)，循證組在隨訪半年時，除按時服用外，各項指標(biāo)均低于對照組，差異有極顯著意義（P＜0.01）；隨訪1年后，循證組除適度鍛煉外，正常生活習(xí)慣各項指標(biāo)均低于對照組，兩者比較，差異有顯著意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者隨訪生活習(xí)慣對照 （n）

3 討論

循證護理作為以解決臨床實際問題為出發(fā)點考慮，進而提出解決辦法的一種護理模式，其主要通過疾病的臨床表現(xiàn)，采用正確的護理方法與措施，進而指導(dǎo)護理實踐[3]；而預(yù)見性護理則是主要依據(jù)護理人員對于疾病掌握的熟練程度以及技巧，對本病可能出現(xiàn)的變化進行預(yù)測性的先行護理，從而使護理中解決問題有序、及時，更好的提高疾病的治愈率[9－10]。鑒于此，循證護理多是有的放矢，而預(yù)見性護理則是防患于未然?，F(xiàn)今，隨著生活水平的提高，人們對于健康與疾病的關(guān)系日漸重視，前述兩種護理方式亦漸趨應(yīng)用于護理實踐之中，熟優(yōu)熟劣，目前未見相關(guān)報道。本研究通過對上消化道出血患者分別施以不同的護理方式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過治療后，循證組總有效率為89.47%；對照組為86.84%，效果相當(dāng)；循證組在治療期間出血次數(shù)明顯多于對照組，但止血時間較短，且發(fā)生腹痛、肝腎綜合征2例并發(fā)癥，同時，在隨訪半年時，循證組除按時服藥外，正常生活習(xí)慣各項指標(biāo)均低于對照組，隨訪1年后，除適度鍛煉外均低于對照組。提示：兩種護理方式對于上消化道出血均有效，且循證護理在止血上更勝一籌，但由于循證護理側(cè)重于出現(xiàn)問題解決問題，因此，容易發(fā)生諸如并發(fā)癥、出血次數(shù)多等情況；而預(yù)見性護理則更多的注重患者在各種可能出現(xiàn)的情況之前，將易發(fā)因素、隱患等進行排除，且對于患者的心理更為注重，兩者各有優(yōu)缺點?？梢?，以人為本、因人制宜，有預(yù)見性的進行各項護理干預(yù)措施的同時，密切注意患者病情發(fā)展，才是解決患者疾苦的良策。

[1]張文武.急診內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：113-116.

[2]宋錦平，成翼娟.循證護理學(xué)[J].護士進修雜志，2003，18（4）：292.

[3]顏美瓊.循證護理的理論與實踐[J].護士進修雜志，2011，26（8）：675-677.

[4]賴育清.消化性潰瘍并上消化道出血療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（9）：38.

[5]廖巧玲，蔣可松.上消化道出血的搶救觀察與護理[J].河北醫(yī)學(xué)，2007，13（5）：612.

[6]單雪蓮，仲冬梅，毛鑫群.預(yù)見性護理在肝硬化并自發(fā)性細菌性腹膜炎患者中的應(yīng)用[J].護士進修雜志，2009，24（2）：158-159.

[7]董麗杰.上消化道出血護理[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2007，15（2）：57.

[8]湯艷.上消化道出血患者的心理及臨床護理[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2008，16（3）：140.

[9]李潤蓮，劉風(fēng).肝硬化合并上消化道出血的病情觀察及護理[J].中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志，2008，5（8）：759-760.

[10]趙小斐，何滿紅，胡銀清.急救護理程序在肝硬化合并上消化道出血患者中的應(yīng)用[J].護士進修雜志，2010，25（3）：257-259.