胡 聲 張國(guó)劍

（浙江省杭州市余杭區(qū)第三人民醫(yī)院，浙江 杭州 311115）

腰椎間盤(pán)突出癥是纖維環(huán)破裂后髓核突出壓迫神經(jīng)根造成以腰腿痛為主要表現(xiàn)的疾病。腰椎間盤(pán)退行性改變或外傷所致纖維環(huán)破裂，髓核從破裂處脫出，壓迫腰椎神經(jīng)，而出現(xiàn)腰腿放射性疼痛［1］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)生有多種病因，與腎虛、外傷勞損、外感風(fēng)寒濕邪、臟腑經(jīng)絡(luò)有密切關(guān)系。在辨證施治時(shí)應(yīng)重視氣血損傷、風(fēng)寒濕邪和腎氣內(nèi)虛等方面［3］。多層螺旋CT已經(jīng)成為診斷腰間盤(pán)突出癥的主要方法［2］。本文為此探討腰椎間盤(pán)突出癥中醫(yī)辨證與螺旋CT診斷之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2008年7月至2010年5月我院就診的腰間盤(pán)突出癥患者300例，年齡18～88歲，中位年齡53歲；有明確外傷史172例，無(wú)明確外傷史128例；病程4～252個(gè)月，平均84.05個(gè)月。全部患者均以腰腿痛就診，有典型的腰痛及下肢放射痛，單純左下肢放射痛128例，單純右下肢放射痛105例，雙下肢放射痛67例。查體：均有突出節(jié)段相應(yīng)椎旁壓痛，伴放射痛，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，不同程度皮膚感覺(jué)障礙，其中背伸肌力減弱108例踇趾背伸減弱和103例跖屈肌力減弱，89例跟腱反射減弱。

1.2 分型方法根據(jù)《浙江省中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）單病種診療規(guī)范》將腰間盤(pán)突出癥分為血瘀證，寒濕證，濕熱證，肝腎虧虛證［4］。

1.3 檢查方法使用西門(mén)子SOMOTOMEMOTION6螺旋CT掃描，患者取仰臥位，雙下肢屈曲，臀部墊高40°左右，盡量使腰椎曲度拉直、角度變小。如腰椎仍有角度，須將機(jī)架傾斜一定角度，使掃描線光束能垂直通過(guò)椎體間隙。掃描參數(shù)120 KV，160 mAS，層厚 3 mm，層距 3 mm，行軸位掃描 L3～4，L4～5，L5～S1共3個(gè)椎間盤(pán)，每個(gè)椎間盤(pán)4層，共12層。觀察采用軟組織窗寬250，窗位40和骨窗窗寬2500，窗位400兩種觀察方法。

1.4 觀察項(xiàng)目觀察項(xiàng)目主要有以下幾點(diǎn)：椎間盤(pán)本身的病變特征，主要包括椎間盤(pán)突出部位，突出程度，突出數(shù)目，有無(wú)變性；腰椎椎體的病變特征，主要包括骨質(zhì)增生和骨質(zhì)稀疏的程度，椎體有無(wú)壓縮性改變，椎體穩(wěn)定度；附件的病變特征，主要包括小關(guān)節(jié)增生程度，椎管有無(wú)狹窄，黃韌帶肥厚情況，許莫氏結(jié)節(jié)形成情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件。采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腰椎間盤(pán)突出部位、程度、數(shù)量及變性特征與中醫(yī)證型的關(guān)系見(jiàn)表1～3。椎間盤(pán)突出程度：血瘀證>寒濕證=濕熱證=肝腎虧虛證。椎間盤(pán)突出數(shù)量：肝腎虧虛證>寒濕證=濕熱證=血瘀證。椎間盤(pán)變性程度：肝腎虧虛證>寒濕證=濕熱證>血瘀證。

表1 腰椎椎間盤(pán)突出部位與中醫(yī)證型的關(guān)系（n）

表2 腰椎椎間盤(pán)突出程度與中醫(yī)證型的關(guān)系（cm）

表3 腰椎椎間盤(pán)突出數(shù)量及變性特征與中醫(yī)證型的關(guān)系（n）

2.2 腰椎椎體和附件變化與中醫(yī)證型關(guān)系見(jiàn)表4。肝腎虧虛型證>寒濕證=濕熱證>血瘀證。

表4 腰椎椎體和附件變化與中醫(yī)證型關(guān)系（n）

3 討 論

椎間盤(pán)退行性變是腰椎間盤(pán)突出癥的基本因素，隨著年齡增長(zhǎng)，纖維環(huán)和髓核含水量逐漸減少，使髓核張力下降，椎間盤(pán)變薄，同時(shí)透明質(zhì)酸及角化硫酸鹽減少，低分子量糖蛋白增加，原纖維變性及膠原纖維沉積增加，髓核失去彈性，椎間盤(pán)結(jié)構(gòu)松弛，軟骨板囊性變，在沒(méi)有后縱韌帶支持的纖維環(huán)后外側(cè)，這些變化更明顯，出現(xiàn)向心性小裂隙［5］。腰間盤(pán)突出一般采用中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療為主［6］。腰間盤(pán)突出癥屬于中醫(yī)學(xué)“腰腿痛”的范疇。腰椎間盤(pán)變性作為腰椎間盤(pán)突出癥的一類(lèi)，CT診斷可為本病中醫(yī)辨證分型提供客觀依據(jù)，也可作中醫(yī)辨證施治療效評(píng)價(jià)的手段。

血瘀證患者腰痛如錐如刺或如折，痛有定處，日輕夜重，痛勢(shì)輕者俯臥不利，重者不能轉(zhuǎn)側(cè)，痛處拒按，或伴血尿，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈澀。病勢(shì)急暴，突然發(fā)病者多有閃挫跌打外傷史。CT征象以單個(gè)椎間盤(pán)外側(cè)或后側(cè)型突出為特點(diǎn)，突出程度較重常大于0.5 cm，對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生明顯壓迫，椎體及附件的增生及椎間盤(pán)變性程度相對(duì)較輕。病理上脫出的髓核多呈半液態(tài)并伴有神經(jīng)根的水腫。寒濕證患者腰部冷痛，酸脹重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛勢(shì)不減，陰雨發(fā)作或加劇，舌苔白膩，脈沉遲或緩。濕熱證患者腰痛伴有灼熱感，氣候濕熱時(shí)偏盛，口苦煩熱，小便短赤，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。在CT征象上多表現(xiàn)為椎間盤(pán)的中央型或后側(cè)型的突出，程度多在0.3～0.5 cm之間，但小關(guān)節(jié)的退變和椎間盤(pán)的變性較血瘀證重。所以CT表現(xiàn)上更具多樣性，椎間盤(pán)的Schmorl結(jié)節(jié)，小關(guān)節(jié)囊性變，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性增生及椎體滑脫比較常見(jiàn)。在病理改變上，此二型中脫出的髓核已有透明組織或纖維軟骨變性，不能被吸收，對(duì)硬膜囊及神經(jīng)根產(chǎn)生長(zhǎng)期的壓迫，繼而產(chǎn)生神經(jīng)根的增粗和粘連。這類(lèi)患者腰椎退行性改變較重，癥狀遷延不愈，持久不退。肝腎虧虛證患者腰部酸軟疼痛，綿綿不已，喜揉喜按，腿膝無(wú)力，遇勞更甚，臥則減輕，常反復(fù)發(fā)作。偏陽(yáng)虛者，怕冷，手足不溫，少氣乏力，苔薄白，舌質(zhì)淡潤(rùn)，脈沉細(xì)；偏陰虛者，面色潮紅，心煩，口咽干燥，手足心熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。CT表現(xiàn)椎間盤(pán)的中央型和后側(cè)型突出，程度多在0.3 cm之內(nèi)，均伴明顯膨出，突出的椎間盤(pán)CT值偏高或有鈣化，絕大多數(shù)伴有纖維環(huán)膨出、小關(guān)節(jié)增生、錯(cuò)位失穩(wěn)。較其它三型程度明顯加重，可伴有椎管狹窄，側(cè)隱窩狹窄，椎體滑脫，黃韌帶增厚等表現(xiàn)。在病理表現(xiàn)上此型是寒濕型和濕熱型的進(jìn)一步發(fā)展，程度更加嚴(yán)重在小關(guān)節(jié)退變和椎間盤(pán)變性表現(xiàn)尤為突出。

筆者認(rèn)為，中醫(yī)各證型與CT診斷之間有很大的內(nèi)在聯(lián)系其診斷結(jié)果可相互參考。運(yùn)用現(xiàn)代化的影像手段，提高了本病的診斷率，而且豐富了中醫(yī)辨證分型的內(nèi)容。對(duì)治療方案的確定、預(yù)后及療效判斷均有很大幫助。

［1］胡有谷.腰間盤(pán)突出癥［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995.

［2］陳興燦.仰臥位和俯臥過(guò)屈位CT，MRI對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥顯示的比較研究［J］.中華放射學(xué)雜志，2011，45（1）：65-68.

［3］劉長(zhǎng)有，郭麗蘭，林玉蘭.中西醫(yī)結(jié)合療法對(duì)腰間盤(pán)突出癥的治療作用［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，2011，36（8）：126-126.

［4］浙江省中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）單病種診療規(guī)范［M］.浙江：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，2006：235-236.

［5］夏黎明.CT導(dǎo)引下注射丹參混合液治療腰椎間盤(pán)性腰腿痛［J］.中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2009，6（6）：1024-1026.

［6］李剛.中西醫(yī)結(jié)合治療中老年腰間盤(pán)突出癥體會(huì)［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，2010，30（7）：128-129.