姚 瑾

(遼寧省沈陽市第五人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 遼寧 沈陽 110023)

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，發(fā)病率約1%，是孕產(chǎn)婦的主要死亡原因之一，其中輸卵管妊娠是最常見的類型[1]。近年來發(fā)病率呈明顯上升趨勢，發(fā)病年齡也有明顯年輕化趨勢，且未育者居多。因此，在力求保留生育能力和微創(chuàng)方面顯得更加重要。隨著現(xiàn)代微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)技巧的提高和臨床醫(yī)師對腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，腹腔鏡手術(shù)已在國內(nèi)普遍開展，成為治療輸卵管妊娠的首要選擇。對于要求保留患側(cè)輸卵管功能、保留自然受孕生殖能力的年輕婦女，腹腔鏡保守治療輸卵管妊娠已顯得日趨重要。近20年來，隨著快速、敏感血β－HCG檢測技術(shù)的問世和超聲檢查尤其陰道B超的進(jìn)展，絕大部分輸卵管妊娠在未破裂前得出診斷[2]，使輸卵管妊娠早期檢出率明顯提高，為輸卵管妊娠保守性手術(shù)創(chuàng)造了有利條件。而持續(xù)性異位妊娠(PEP)是輸卵管妊娠行保守性手術(shù)后的主要并發(fā)癥，術(shù)后殘余滋養(yǎng)細(xì)胞有可能繼續(xù)生長、再次發(fā)生出血、引起腹痛等?，F(xiàn)將我院從2001年10月～2011年6月對200例要求保留患側(cè)輸卵管的患者行腹腔鏡下保守性手術(shù)治療后發(fā)生PEP的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 因輸卵管妊娠要求應(yīng)用腹腔鏡保留患側(cè)輸卵管手術(shù)患者200例。年齡20～40歲，停經(jīng)時間＜49 d 30例，＞58 d 12例，停經(jīng)時間49～58 d 158例。陰式B超示盆腔包塊在3～5cm、盆腔積液無或有少量，患者生命體征平穩(wěn)，血液系統(tǒng)無異常，心、肺未見明顯異常，肝功、腎功正常。

1.2 輸卵管保守性手術(shù)術(shù)式選擇 采用全麻腹腔鏡手術(shù)，常規(guī)腹腔鏡連接，頭低臀高位，全腹壓力在10～12mmHg，探查盆腹腔，根據(jù)受精卵著床部位及輸卵管病變情況，選擇保守性手術(shù)方式。①輸卵管傘端妊娠組織擠壓術(shù):適用于輸卵管妊娠，包塊較小、接近傘端、傘口擴(kuò)張的患者，將妊娠組織自傘端擠出，電凝止血。②輸卵管開窗取胚術(shù):適用于輸卵管妊娠，包塊較小、部位在輸卵管壺腹部或峽部、未破裂或破裂口較小、流血不多的患者。

1.3 術(shù)后檢測 術(shù)后3 d測定血β－HCG，然后根據(jù)血β－HCG值再做后期處理。

1.4 PEP診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]術(shù)后密切監(jiān)測血β－HCG水平，若術(shù)后血β－HCG升高、術(shù)后3 d血β－HCG下降＜20%，或術(shù)后2周血β－HCG＜10%，均可診斷PEP。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后觀察 ①腹腔鏡下輸卵管妊娠保守性手術(shù)200例，其中22例術(shù)后發(fā)生PEP，發(fā)生率為11.00%;以輸卵管傘端妊娠組織擠壓術(shù)發(fā)生率高，其20例實(shí)施此手術(shù)，12例發(fā)生PEP，見表1。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。②停經(jīng)時間與PEP發(fā)生的關(guān)系，見表2。停經(jīng)時間＜49d和＞58d發(fā)生PEP的概率明顯高于停經(jīng)時間49～58d，經(jīng)χ2檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P ＜0.05。

表1 200例腹腔鏡下輸卵管妊娠保守性手術(shù)治療術(shù)式的比較

2.2 PEP的治療 對PEP應(yīng)早期診斷、早期治療，本研究發(fā)生PEP時均應(yīng)用MTX后逐漸降至正常，無一例再次手術(shù)。

表2 200例輸卵管妊娠停經(jīng)時間與PEP發(fā)生的關(guān)系

3 討論

3.1 腹腔鏡在輸卵管妊娠中的應(yīng)用 隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡已經(jīng)成為輸卵管妊娠保守性手術(shù)治療的首選之一，腹腔鏡可以使手術(shù)視野擴(kuò)大且清晰，能夠容易發(fā)現(xiàn)盆腹腔內(nèi)的微小病變，對盆腔干擾少，尤其是減少了對輸卵管的損傷，有利于輸卵管生殖功能的保留，同時腹腔鏡具有術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后粘連少等特點(diǎn)，但由于腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不熟練或是異位妊娠組織太大、太小，在保守性手術(shù)治療過程中可能發(fā)生異位妊娠組織的殘留，使持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生風(fēng)險提高。持續(xù)性異位妊娠是輸卵管妊娠保守性手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，是導(dǎo)致再次治療的主要原因[3]，故在腹腔鏡手術(shù)時應(yīng)注意以下2點(diǎn):①根據(jù)具體情況正確選擇輸卵管妊娠保守性手術(shù)的術(shù)式。②盡可能減少異位妊娠組織的殘留。

3.2 輸卵管保守性手術(shù)術(shù)式分析 根據(jù)本研究調(diào)查結(jié)果分析:輸卵管傘端妊娠組織擠壓術(shù)容易發(fā)生異位妊娠組織的殘留。對于輸卵管開窗取胚術(shù)時應(yīng)注意切口要足夠大，以防異位妊娠組織的殘留。要求臨床醫(yī)師在手術(shù)中要正確選擇術(shù)式，手術(shù)要嫻熟，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)血β－HCG的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠，并給予相應(yīng)的治療。

本研究調(diào)查表明，術(shù)前盆腔超聲示盆腔包塊均在3～5 cm;停經(jīng)天數(shù)在49～58d，發(fā)生PEP概率小，停經(jīng)天數(shù)大于58 d或小于49 d發(fā)生持續(xù)性異位妊娠概率高。分析原因，可能由于停經(jīng)時間長可能使滋養(yǎng)細(xì)胞已深入輸卵管管壁肌層或輸卵管病變范圍大，使持續(xù)性異位妊娠發(fā)生概率增加。如果停經(jīng)時間短，異位妊娠組織不宜于手術(shù)中發(fā)現(xiàn)、取出。停經(jīng)時間短、停經(jīng)時間長都可以造成持續(xù)性異位妊娠發(fā)生概率升高。

[1]樂 杰.婦產(chǎn)科[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.105－110

[2]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2000.1323

[3]王新宇，石一復(fù).持續(xù)性異位妊娠[J].國外醫(yī)學(xué)·婦產(chǎn)科學(xué)分冊，1999，26(3):150