李烽

(甘肅省臨夏州中醫(yī)院 甘肅臨夏 731100)

1 利尿劑在心衰治療中的作用

利尿劑在有癥狀的心衰(呼吸困難,水腫,紐約心功能分級≥Ⅱ級)治療中具有重要的作用。理由如下:(1)心衰患者有15～20kg的水鈉潴留;(2)利尿劑的合理應(yīng)用是成功治療心衰的基石;(3)利尿劑是唯一能控制心衰體液潴留的藥物;(4)利尿劑減輕癥狀最快,一般數(shù)小時至數(shù)天就能收到良好的效果。

2 心衰時利尿劑的選擇

2.1 利尿劑的分類及其簡介

傳統(tǒng)利尿劑分為兩類,即:(1)袢利尿劑:為高效利尿劑,常用的有呋塞米、布美他尼等;噻嗪類利尿劑,常用的有氫氯噻嗪;(2)保鉀利尿劑:主要有醛固酮受體拮抗劑如螺內(nèi)酯和Na+通道阻滯劑,如氨苯蝶啶等。

2.2 心衰患者利尿劑的選擇和治療原則

(1)心衰時利尿劑的適應(yīng)證:有水鈉潴留的所有患者(心功能≥Ⅱ級,無禁忌證)均需要利尿劑治療。(2)袢利尿劑是有水鈉潴留心衰的首選利尿劑。(3)對輕度水鈉潴留或門診心衰患者,應(yīng)從小劑量開始,逐步加量直至尿量排除增加,體重下降,通常使體重每日下降1kg。對慢性心衰門診患者,如果使用利尿劑使患者達干體重后(體液潴留消除后),患者可長期每周口服2次利尿劑(如呋塞米20mg,2次/周,即周一和周四)以保持干體重狀態(tài)。如果每周應(yīng)用2次利尿劑使用過程中又出現(xiàn)水鈉潴留的癥狀和體征,要及時加大利尿劑的劑量。(4)心衰常用利尿劑的用法及其劑量見表1。

應(yīng)注意的是,要根據(jù)患者的水鈉潴留的程度、血壓水平、病情輕重和對治療的反應(yīng)進行個體化治療。

表1 心衰常用利尿劑的用法及其劑量

3 急性心衰或慢性心衰急性加重時利尿劑的應(yīng)用

急性心力衰竭或慢性心衰急性加重時(急性不穩(wěn)定心衰),有液體潴留引起癥狀應(yīng)使用利尿劑,參見表1。一般靜脈推注呋塞米20～40mg,視患者的利尿效果決定是否加量和繼續(xù)靜脈應(yīng)用利尿劑。對于急性不穩(wěn)定心衰患者,應(yīng)盡早啟動利尿劑進行治療,記錄每小時尿量,進行動態(tài)觀察。如果是慢性心衰急性加重者,使用利尿劑癥狀改善后,仍然要堅持長期間斷應(yīng)用以防止水鈉潴留導致心衰反復發(fā)生。如臨床判斷患者容量過多,呋塞米20～40mg,靜脈推注,2～3h內(nèi)評價利尿反應(yīng)。如果利尿不足,增加呋塞米劑量到40～80mg,靜脈推注,2～3h內(nèi)如果利尿效果不好,則繼續(xù)加量至100～200mg靜脈推注,2～3h后評估。如果利尿仍不足,說明患者可能存在利尿劑抵抗。

4 利尿劑治療心衰注意事項

合理利用利尿劑治療心衰十分重要,臨床使用利尿劑時應(yīng)注意:(1)血壓的監(jiān)測;(2)體重的監(jiān)測;(3)監(jiān)測血電解質(zhì)(重癥病例,1次/d);(4)定期監(jiān)測血尿酸,利尿劑使用后某些患者會出現(xiàn)高尿酸血癥,甚至誘發(fā)痛風的急性發(fā)作。

總之,利尿劑是心衰藥物治療的基礎(chǔ),合理使用利尿劑是心衰治療的關(guān)鍵,在進行心衰治療中要根據(jù)患者具體情況實施個體化治療,并注意監(jiān)測利尿劑的副作用。