張發(fā)旻 張育民 李錦東 楊志勇

肩胛骨作為上肢肢帶骨其上附著多層肌肉，可以緩沖外傷暴力，也可以避免肩胛骨遭受低能量損傷，故臨床肩胛骨骨折較少見，僅占全身骨折的0.3%[1]。近年來隨著交通運輸及建筑業(yè)的高速發(fā)展，高能量損傷日趨增多，在遭受高能量暴力的情況下肩胛骨骨折發(fā)生率明顯增加,并且多呈嚴重粉碎性骨折。過去此類患者多采取保守治療，其中部分患者出現患肩外展無力、活動受限、關節(jié)僵硬、疼痛、肌肉萎縮等?，F總結2008年10月～2012年1月采用重建鋼板治療肩胛骨體部粉碎性骨折16例，取得了良好的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例,男14例,女2例,年齡21～62歲,平均32.6歲。損傷原因：交通事故傷10例，建筑工地意外傷5例，直接暴力打擊傷1例。手術時間為傷后2～11d，平均7d。合并損傷：顱腦損傷2例，多發(fā)肋骨骨折12例，血氣胸8例，創(chuàng)傷性濕肺6例，鎖骨骨折3例，肩關節(jié)脫位2例，其它骨折2例。所有患者均行肩胛骨正位X片及三維CT重建。根據Hardegger的分型[2]：肩胛骨體部骨折16例，合并肩胛頸骨折2例、肩胛岡骨折3例、肩胛盂骨折3例、肩峰骨折1例。

1.2 手術方法 本組16例均采用氣管插管全麻,俯臥位,患肩前方稍墊高。切口起自肩峰向內沿肩胛岡至其內緣,然后弧形向下沿肩胛骨脊柱緣至肩胛下(Judet切口)。該切口可良好暴露肩胛岡、岡上窩、岡下窩、脊柱緣、肩胛下角、肩胛盂頸。若需暴露肩峰、肩袖肩鎖關節(jié)切口可沿肩峰向前外弧形延長。沿肩胛岡銳性切開，向上骨膜下剝離斜方肌、岡上肌，向下骨膜下剝離岡下肌、三角肌，這樣肩胛體部完全暴露，若需從肩胛下窩側協(xié)助復位，則沿肩胛骨脊柱緣切開，向內牽開大小菱形肌、肩胛提肌、上后鋸肌即可良好顯露。骨折以肩胛頸盂、外側緣為主時可行肩胛骨外側緣切口，自肩胛岡分離三角肌后部,并向外牽開,顯露岡下肌和小圓肌，分離岡下肌和小圓肌間隙，沿著骨面剝離肌層，完整暴露肩胛骨頸部,肩胛岡及肩胛體。注意不能損傷肩胛上神經、肩胛橫動脈、腋神經。

骨折部位暴露清楚后利用器械及手法對粉碎骨塊進行復位，預彎重建鋼板，盡量于肩胛骨內外緣及肩胛岡處固定，較難固定之骨塊可克氏針穿洞，用可吸收線穿過固定于鋼板釘孔處，切口留置橡皮引流條。合并肋骨、鎖骨骨折者另切口行鋼絲、肋骨鋼板、鎖骨鋼板固定。

1.3 術后處理 術后第1d平臥位，24～48h拔除引流。前臂懸吊固定患肩制動1周，之后可行患肩鐘擺樣活動，術后兩周傷口拆線后行手指爬墻法及肩部云手法鍛煉肩關節(jié)的上舉及外展功能，并逐漸增加活動量，以恢復肩關節(jié)功能。

2 結果

本組隨訪2～36個月，平均13.5個月。骨折愈合時間8～12周。無傷口感染、神經損傷、骨折不愈合、鋼板松動、斷裂、骨折再移位等。根據Hardegger肩關節(jié)功能評定標準[2]，優(yōu)：肩關節(jié)活動不受限，肩周無疼痛，外展肌力5級；良：肩關節(jié)活動略受限，肩周輕度疼痛，外展肌力4級；可：肩關節(jié)活動中度受限，肩周中度疼痛，外展肌力3級；差：肩關節(jié)活動嚴重受限，外展喪失＞40°，肩周嚴重疼痛，外展肌力2級。本組患者優(yōu)11例,良3例,可2例，優(yōu)良率87.5%。典型病例見圖1，2，3。

3 討論

3.1 診斷 肩胛骨骨折為高能量鈍性損傷，多為粉碎性，常常合并其他的一些嚴重損傷[3]，如血氣胸、創(chuàng)傷性濕肺、多發(fā)肋骨骨折、顱腦損傷等。本組病例多合并有肋骨骨折、血氣胸，入院時呼吸困難、氣緊，病情危重，往往易忽略肩胛骨骨折，所以對肩背部有擦傷、腫脹、肩關節(jié)活動受限的患者應提高警惕。常規(guī)X片診斷肩胛骨骨折有時較為困難，我們的體會是只要懷疑肩胛骨骨折則行CT三維重建，可明確診斷及骨折分型，又可對手術入路、固定方式提供可靠的依據。而肩胛骨正側位片、穿胸位片在病情較危急時沒有CT三維重建方便、直接、準確。

圖1 患者男，27歲，車禍，三維CT示肩胛骨體部及鎖骨粉碎性骨折。

術后X片顯示骨折復位良好。

圖2 患者男，32歲，墜落傷，三維CT顯示右側肩胛骨岡下窩、內側緣粉碎性骨折，骨折塊向前翻轉，同時伴肋骨多發(fā)骨折。

術后X片顯示肩胛骨、肋骨復位良好。外側緣用一1/3圓鋼板。肩胛下角分離用一螺釘固定。

圖3 患者男，62歲，重物直接砸傷，三維CT顯示肩胛骨岡下窩粉碎性骨折。

術后X片顯示骨折復位良好。

3.2 手術指征及手術時機 肩胛骨骨折發(fā)生率低，是否需要開放手術治療一直是一個有爭議的問題。但隨著肩胛骨粉碎性骨折保守治療后出現的骨折畸形愈合，使肩關節(jié)正常解剖關系發(fā)生改變，穩(wěn)定性下降，加之傷后長時間的關節(jié)制動，出現患肩外展無力、活動受限、關節(jié)僵硬、疼痛、肌肉萎縮等不適日趨增多，多數學者主張切開復位內固定治療肩胛骨骨折[4-7]。早期復位及堅強的內固定可以最大限度的恢復肩胛骨的解剖關系，減少肩關節(jié)制動時間，又可早期關節(jié)功能鍛煉，最大限度的恢復肩關節(jié)功能，防止并發(fā)癥的出現。結合本組病例及為文獻報道我們認為肩胛骨體部骨折手術指征為：（1）肩胛骨體部嚴重粉碎性骨折，移位明顯，甚至骨塊翻轉者；（2）合并頸部骨折成角明顯，移位≥10mm，并伴有浮肩損傷；（3）年輕患者對關節(jié)功能要求較高者。手術時機應待生命指征穩(wěn)定后盡早手術，一般傷后1～2周，超過3周一般不主張手術[8]。

3.3 手術體會 肩胛骨形態(tài)不規(guī)則，為三角形扁骨,分二面三緣,有較多肌肉附著，其骨質較薄，尤其是岡下窩，但其內外側緣及肩胛岡骨質較厚，有足夠的骨量為螺釘提供良好的固定，這是鋼板固定的解剖學基礎。一般我們采取標準的Judet切口，大多肩胛體部骨折均能得到良好的暴露，但創(chuàng)面較大，出血多，有時骨折以肩胛骨外下方為主時可采用外側緣切口，于岡下肌與小圓肌、大圓肌間隙分離，暴露過程中注意勿損傷腋神經、肩胛上神經、肩胛橫動脈等重要神經血管。暴露過程中一定要從肌間隙之間銳性分離，骨膜下剝離，防止損傷肌肉，影響肩袖功能，因肩胛骨有豐富肌肉包裹，不會出現血供不足而影響愈合。肩胛體部嚴重粉碎骨折往往碎塊較多，移位明顯，一塊鋼板難以對骨塊提供穩(wěn)定支撐及牢固固定，常需2～3塊鋼板才能達到良好固定。有些骨塊翻轉，難以復位，需剝離大小菱形肌、肩胛提肌，將之向內側牽開，于肩胛下窩處剝離肩胛下肌后從肩胛下窩側手法協(xié)助復位。肩胛體部骨面凹凸不平，可選擇直形或弧形重建鋼板行良好預彎后固定于內外側緣或肩胛岡處，較大較薄骨塊無法螺釘固定者，可穿小孔用可吸收線縫于鋼板釘孔處，也可將臨近骨片鉆孔，兩者結扎固定。電鉆鉆孔時注意深度，不能損傷胸膜。植入螺釘時注意螺釘長度，一般內外側緣處固定螺釘長度12～14mm，肩胛岡處螺釘可長些，肩胛下角處骨折分離，可單用一螺釘固定。合并肋骨、鎖骨骨折的可以另行切口同期固定。

總之，肩胛骨體部嚴重粉碎性骨折在三維CT重建的基礎上認真制定手術計劃，選擇合適的手術時機，嚴格掌握手術指征，應用重建鋼板早期手術內固定并配合術后早期肩功能鍛煉可取得良好的效果。

［1］Court-Brown C，Caesar B.Epidemiology of adult frantures：a review［J］.Injury，2006，37（8）：691-697.

［2］Hardegger FH，Simpson LA，Weber BG.The operative treatment of scapular fracture［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1984，66(5)：725-731.

［3］秦迪，張英澤，呂莉，等.587例肩胛骨骨折臨床特點［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2010，26（2）：131-133.

［4］周東生，李連欣，王魯博，等.改良Judet手術入路治療復雜肩胛骨骨折［J］.中華外科雜志，2006，44（24）：1686-1688.

［5］江敞，張文斌，李宏杰，等.復雜肩胛骨骨折的手術治療［J］.浙江醫(yī)學，2007，29（7）：703-705.

［6］高秋明，劉興炎，甄平，等.肩胛頸及體部骨折的不同手術顯露方法及療效分析［J］.中國矯形外科雜志，2008，16（8）：571-573.

［7］崔立群，楊志成，陳金剛等.移位肩胛頸和體部骨折的手術治療［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2010，26（7）：614-616.

［8］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：401-402.