倪 穎，周金才，顧立蘭，沈玉蘭，王啟明，吳 云

(南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院泌尿外科，江蘇 建湖 224700)

自2000年本院開(kāi)展經(jīng)尿道前列腺電切(TURP)手術(shù)以來(lái)，我們注意到日間行TURP手術(shù)的患者主訴疼痛、膀胱痙攣的時(shí)間多數(shù)發(fā)生在下半夜，夜班醫(yī)師給予雙氯芬酸鈉栓塞肛、山莨菪堿肌注等治療，效果確切。2010年10月我們?yōu)殚_(kāi)展TURP術(shù)后的無(wú)痛護(hù)理研究，轉(zhuǎn)變了觀念，超前使用雙氯芬酸鈉栓鎮(zhèn)痛，減少膀胱痙攣，提高患者手術(shù)當(dāng)晚的舒適程度，取得良好效果，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年1～6月行TURP手術(shù)患者60例，排除非甾體抗炎藥(NSAID)過(guò)敏、消化道潰瘍、肝腎功能不全及嚴(yán)重心腦血管疾病，并滿足以下條件：血前列腺特異性抗原(PSA)正常和肛門(mén)指檢、B超檢查排除前列腺癌；無(wú)尿路感染征象；血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常；出凝血功能正常；接受抗凝治療者停藥兩周以上。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對(duì)照組，各30例。兩組間患者的年齡、病程、術(shù)前最大尿流率(Qmax)、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)、手術(shù)切除組織的重量、導(dǎo)尿管球囊充注量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組前列腺電切手術(shù)患者的臨床資料比較（±s）

表1 兩組前列腺電切手術(shù)患者的臨床資料比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)30 30病程(年)2.6±1.4 2.8±1.3年齡(歲)69.2±8.3 70.6±7.1最大尿流率(ml/s)4.8±2.3 4.5±2.9 IPSS評(píng)分(分)26.0±4.2 25.0±4.6 QOL(分)4.2±0.4 4.1±0.6手術(shù)切除組織的重量(g)49.3±8.3 45.2±6.4導(dǎo)尿管氣囊充注量(ml)60±15 60±15

1.2 方法 同一手術(shù)者結(jié)束手術(shù)，確認(rèn)膀胱內(nèi)無(wú)組織碎屑、血塊殘留，膀胱頸、前列腺窩創(chuàng)面嚴(yán)密止血，留置Bard 22F三腔氣囊導(dǎo)尿管，氣囊注水60～100 ml，采用具有較高舒適度的醫(yī)用薄膜手術(shù)巾?xiàng)l牽引固定方法[1]，將導(dǎo)尿管固定于右側(cè)腹股溝，必要時(shí)予膀胱持續(xù)沖洗。手術(shù)當(dāng)日晚睡前2 h一次性給予觀察組患者雙氯芬酸鈉栓100 mg(2粒)塞肛；對(duì)照組患者僅在疼痛和/或膀胱痙攣發(fā)作時(shí)予雙氯芬酸鈉栓塞肛、山莨菪堿肌注等。

1.3 觀察指標(biāo) (1)疼痛：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)記錄患者手術(shù)當(dāng)晚經(jīng)歷的疼痛程度。(2)膀胱痙攣：采用膀胱痙攣癥狀評(píng)分表(BSSS)[1]量化患者經(jīng)歷的膀胱痙攣程度。(3)睡眠情況：采用簡(jiǎn)化修改后的睡眠狀況自評(píng)量表(SRSS)[2]，評(píng)價(jià)患者手術(shù)當(dāng)晚的睡眠情況。(4)藥物不良反應(yīng)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

手術(shù)當(dāng)晚觀察組的VAS評(píng)分為(1.58±1.03)分，BSSS評(píng)分為(2.23±1.02)分，SRSS評(píng)分為(16.25±2.25)分，與同時(shí)段對(duì)照組的VAS評(píng)分[(3.82±1.46)分]、BSSS評(píng)分[(4.57±1.16)分]、SRSS評(píng)分[(18.50±3.25)分]比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示TURP手術(shù)當(dāng)晚超前使用雙氯芬酸鈉栓能有效減輕患者的夜間疼痛，減少膀胱痙攣，改善夜間睡眠。兩組患者均未見(jiàn)與雙氯芬酸鈉相關(guān)的胃不適、反酸、惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、眩暈等不良反應(yīng)。

3 討論

日間行TURP手術(shù)的患者主訴疼痛、膀胱痙攣的時(shí)間多數(shù)發(fā)生在下半夜的原因不是十分清楚，我們認(rèn)為可能與導(dǎo)尿管的牽引固定、夜間陰莖勃起[1]、迷走神經(jīng)興奮等有關(guān)。盡管TURP手術(shù)的創(chuàng)傷小，患者容易接受，但是術(shù)后導(dǎo)尿管球囊壓迫、膀胱痙攣等仍會(huì)產(chǎn)生疼痛反應(yīng)，影響患者的術(shù)后恢復(fù)。文獻(xiàn)報(bào)道前列腺手術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)生率為40%～100%[3]，多在術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生，可持續(xù)2～3 d，嚴(yán)重時(shí)患者十分痛苦，臨床處理棘手；因而超前鎮(zhèn)痛、有效預(yù)防與控制膀胱痙攣的發(fā)生顯得十分的必要。

雙氯芬酸作為NSAID抗炎藥，選擇性阻斷花生四烯酸代謝中環(huán)氧化酶的作用環(huán)節(jié)，阻斷前列腺素E1(PGE1)的合成途徑，具有消炎、鎮(zhèn)痛、解熱作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，雙氯芬酸對(duì)組胺誘發(fā)的豚鼠膀胱逼尿肌收縮具有明顯的抑制作用[4]。臨床觀察也證實(shí)雙氯芬酸鈉治療前列腺切除術(shù)后的膀胱痙攣有效[5]。雙氯芬酸鈉栓劑直腸途徑給藥吸收快速、完全，直接進(jìn)入體循環(huán)，不經(jīng)或少經(jīng)肝臟代謝，減少了消化道的不良反應(yīng)，提高了血藥濃度，0.5～2 h可達(dá)峰值，半衰期為2 h。我們依據(jù)在疼痛發(fā)作之前預(yù)防疼痛，而不是在疼痛發(fā)作之后再對(duì)抗疼痛的“超前鎮(zhèn)痛”的原則，選擇在手術(shù)當(dāng)日晚睡前2 h一次性給予觀察組患者雙氯芬酸鈉栓100 mg(2粒)塞肛，其血藥濃度高峰剛好持續(xù)在下半夜，確保了有效鎮(zhèn)痛，并取得較高的舒適度。

TURP手術(shù)當(dāng)晚患者睡眠的好壞，筆者認(rèn)為是最能體現(xiàn)患者舒適程度的指標(biāo)之一[6]。經(jīng)文獻(xiàn)檢索，臨床上缺乏一個(gè)現(xiàn)成的、簡(jiǎn)單的工具，可以評(píng)價(jià)患者的單次睡眠情況。因此，我們將李建明等[2]編制的睡眠狀況自評(píng)量表(SRSS)做了簡(jiǎn)化，使其更合適于單次睡眠情況的測(cè)評(píng)。簡(jiǎn)化后的SRSS有6個(gè)因子(項(xiàng)目)，反映的內(nèi)容包括睡眠不足、睡眠質(zhì)量、覺(jué)醒不足、睡眠時(shí)間、入睡困難與睡眠不穩(wěn)情況；每個(gè)因子分為5級(jí)評(píng)分，總分最低6分，最高30分；得分越低說(shuō)明睡得越好，得分越高說(shuō)明睡得越差。在本研究中，簡(jiǎn)化后的SRSS很好地量化了TURP手術(shù)當(dāng)晚患者的睡眠情況，方便了組間對(duì)照研究。有關(guān)手術(shù)后睡眠失調(diào)機(jī)制的研究認(rèn)為：外科手術(shù)創(chuàng)傷越大發(fā)生睡眠失調(diào)的機(jī)率越高，手術(shù)后交感活躍引起的兒茶酚胺升高與術(shù)后睡眠失調(diào)有關(guān)，疼痛是術(shù)后夜間驚醒最常見(jiàn)的原因，而噪音是擾亂睡眠的重要因素之一，其他外界因素如查房與治療活動(dòng)、饑餓、室溫高等對(duì)手術(shù)患者的睡眠狀況都有不良影響[7]。因此，我們認(rèn)為超前有效鎮(zhèn)痛的同時(shí)，盡可能地減少或消除擾亂術(shù)后睡眠的因素，將有助于患者舒適度的進(jìn)一步提高。

綜上所述，日間行TURP手術(shù)的患者晚睡前2 h一次性給予雙氯芬酸鈉栓100 mg能有效減輕夜間疼痛，減少膀胱痙攣，并能改善患者的夜間睡眠，取得較高的舒適度。

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