裴東紅

（榆林市第一醫(yī)院骨二科，陜西 榆林 718000）

股骨轉子間骨折多見于老年人，在股骨近端骨折中比較常見。隨著社會老齡化，股骨轉子間骨折的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。既往研究認為，股骨轉子間骨折應盡早采用手術治療[1]。股骨近端防旋髓內釘(Proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)可以顯著縮短患者的住院時間，促進患者早日進行負重鍛煉，是股骨轉子間骨折的首選治療方法[2]。醫(yī)院感染(Nosocominal infection)又被稱為醫(yī)院獲得性感染，是指患者在醫(yī)院內獲得的感染，包括醫(yī)院內獲得出院后發(fā)生的感染和住院期間發(fā)生的感染。隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，抗菌藥物的廣泛使用，醫(yī)院感染率顯著下降。但骨折患者術后仍會發(fā)生醫(yī)院感染，可導致傷口久治不愈，甚至發(fā)生慢性骨髓炎等并發(fā)癥，造成手術失敗[3]。本研究回顧性分析我院采用股骨近端防旋髓內釘內固定方法治療的122例股骨轉子間骨折患者的臨床資料，以探討患者發(fā)生醫(yī)院感染的原因，為臨床防治醫(yī)院感染提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2012年1月本院以股骨近端防旋髓內釘內固定方法治療182例股骨轉子間骨折患者。其中男116例，女66例，年齡27～81歲，平均(62.7±11.3)歲；車禍傷146例(80.2%)，跌倒傷36例(19.8%)。既往病史：高血壓47例，冠心病23例，慢性阻塞性肺疾病18例，糖尿病16例。所有患者住院4～102 d，均為EvansⅡ型骨折，在骨折后24 h內入院，入院時未發(fā)生感染。

1.2 方法 回顧性分析患者的臨床資料。采用多因素分析和受試者工作特征(Receiver operation characteristic curve，ROC)曲線分析相結合的方法研究患者發(fā)生醫(yī)院感染的風險因素。

1.3 診斷標準 醫(yī)院感染的診斷根據(jù)參考文獻[4]：感染的潛伏期明確，自患者入院起計算，超過常規(guī)潛伏期發(fā)生的感染；對潛伏期不明確的感染，發(fā)生在入院48 h后；本次感染直接與上次住院有關；在原有感染的基礎上出現(xiàn)新的其他部位的感染均可確定為醫(yī)院感染。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS16.0進行統(tǒng)計分析，患者醫(yī)院感染風險因素的多因素分析采用Logisitic回歸分析，規(guī)定a入=0.05，a出=0.10。各風險因素對患者發(fā)生醫(yī)院感染的預測價值采用ROC曲線分析。以每個臨界點對應的靈敏度為縱坐標，1-特異度為橫坐標，繪制ROC曲線，比較各曲線下面積(Area under the curve，AUC)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 患者的醫(yī)院感染狀況 182例股骨轉子間骨折患者中，發(fā)生醫(yī)院感染22例，醫(yī)院感染率為12.1%。其中，呼吸道感染10例(5.5%)；皮膚軟組織感染4例(2.2%)；泌尿道感染3例(1.6%)；其他部位感染5例(2.7%)。

2.2 患者醫(yī)院感染風險因素的多因素分析 患者醫(yī)院感染風險因素的多因素賦值見表1。高齡、住院時間長、侵入性操作、圍術期未預防性應用抗菌藥物、糖尿病、冠心病是患者發(fā)生醫(yī)院感染的風險因素，其 OR 值分別是 2.384、1.982、1.674、3.672、2.729、1.556，見表2。

表1 多因素賦值表

表2 患者醫(yī)院感染的非條件Logisitic回歸分析

2.3 各危險因素預測患者發(fā)生醫(yī)院感染的ROC曲線分析 高齡、住院時間長、侵入性操作、圍術期為預防性應用抗菌藥物、糖尿病、冠心病預測患者發(fā)生醫(yī)院感染的AUC分別是0.833、0.820、0.810、0.898、0.891、0.762，見表3、圖1。

圖1 各危險因素預測患者發(fā)生醫(yī)院感染的ROC曲線

表3 各危險因素預測患者發(fā)生醫(yī)院感染的ROC曲線分析

3 討 論

下肢骨折是骨科患者發(fā)生醫(yī)院感染的高危因素[5]。骨科感染有其特殊性：創(chuàng)傷導致患者骨骼、軟組織受損繼發(fā)神經(jīng)、循環(huán)等系統(tǒng)紊亂，機體的組織液、血液、分泌液等均是細菌培養(yǎng)基，手術過程又破壞了局部及全身的完整免疫屏障。本研究中股骨轉子間骨折患者的醫(yī)院感染部位以呼吸道為主。這是由于患者骨折后，活動減少，長期臥床，因怕痛而不敢或無力咳嗽，增加了呼吸道感染的風險。

在醫(yī)院中長期生活，接觸大量病菌，極可能導致感染發(fā)生。本研究中長時間住院患者的醫(yī)院感染率顯著高于住院時間短的患者。范顯美[6]對髖部骨折患者的研究發(fā)現(xiàn)，＞90歲患者的肺部感染率顯著高于＜90歲患者。榮風菊等[7]研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院感染率隨住院患者年齡的升高而升高，與本次研究結論相同。隨著年齡的增長，老年人的組織器官發(fā)生退行性變、臟器功能衰退、機體免疫力降低。不同的侵入性操作手段均為細菌侵入提供了機會[8]。留置導尿管時間愈長，醫(yī)院尿路感染率愈高[6]。高齡患者多半患有冠心病、高血壓等慢性基礎性疾病。冠心病是骨科患者發(fā)生醫(yī)院感染的高危因素[5]。糖尿病患者手術切口愈合不佳，提高了醫(yī)院感染的風險[9]。本研究中冠心病、糖尿病患者發(fā)生醫(yī)院感染的風險分別是未患有該類疾病的1.556、2.729倍。

手術過程中堅持無菌操作原則[10]。但一旦開始手術，手術間的細菌數(shù)目會恢復到消毒前的狀態(tài)[11]。圍術期合理使用抗菌藥物可以降低骨科手術的切口感染率[9]。但廣譜抗生素的長期使用可導致菌群紊亂的災難性后果。因此，預防醫(yī)院感染的關鍵在于合理使用抗生素。王佳[12]研究認為在手術前30 min使用抗菌藥物預防感染的效果最佳。許曉秋[13]研究認為骨科手術持續(xù)時間愈長，術后感染發(fā)病率愈高。本研究中手術時間和術中出血量未能納入最后的回歸方程，這可能與PFNA手術對患者創(chuàng)傷小有關。

ROC曲線可以對診斷效能進行客觀評價。AUC>0.9表示診斷價值高，0.7

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