彭 偉，周蜀克，龐登戈，鄭劍秋，馮繼峰，呂凱敏

（廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院兒童醫(yī)院麻醉科，廣西 南寧 530003）

宮腔鏡診治術(shù)由于其微創(chuàng)、痛苦少、直觀、精確等諸多優(yōu)勢(shì)而廣泛用于婦科疾病的診斷和治療。布托啡諾作為一種新型混合型阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，與芬太尼具有同樣的鎮(zhèn)痛效果[1]，可以使婦科腹腔鏡術(shù)患者麻醉蘇醒期更平穩(wěn)，可有效少輕蘇醒期的疼痛和躁動(dòng)的發(fā)生[2]，在宮腔鏡術(shù)中也有良好的鎮(zhèn)痛效果[3-4]，有利于改善患者的蘇醒質(zhì)量[5]。本研究旨在比較術(shù)前預(yù)注不同劑量的布托啡諾對(duì)宮腔鏡術(shù)患者術(shù)后蘇醒及鎮(zhèn)痛作用的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3～11月80例婦科擇期行宮腔鏡術(shù)的住院患者，包括宮腔粘連分離術(shù)、子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)、子宮縱隔切除術(shù)、輸卵管插管術(shù)等。ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡18～45歲，體重46～71 kg。所有患者術(shù)前均無(wú)心、肺、肝、腎、腦等重要臟器疾患，無(wú)酗酒、吸毒史，對(duì)使用布托菲諾有禁忌或術(shù)前精神高度緊張者均除外。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為四組，即對(duì)照組A組和觀察組B1、B2、B3組，每組20例。

1.2 麻醉方法 入室后監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)和心電圖(EKG)。開(kāi)通靜脈后予長(zhǎng)托寧1 mg、昂丹司瓊4 mg靜注。緩慢靜脈注射依托咪酯0.3～0.4 mg/kg，患者睫毛反射消失后微泵注入丙泊酚2～3 mg/(kg·h)、瑞芬太尼4 μg/(kg·h)維持麻醉，術(shù)中患者體動(dòng)時(shí)單次追加丙泊酚加深麻醉。B1、B2和B3組于手術(shù)前5 min分別靜脈注射布托啡諾10 μg/kg、20 μg/kg、30 μg/kg(布托啡諾均用生理鹽水稀釋至10 ml)，對(duì)照組于同一時(shí)點(diǎn)靜注生理鹽水10 ml。術(shù)畢時(shí)即停用麻醉藥。術(shù)中常規(guī)面罩給氧，SpO2<90%時(shí)給予面罩輔助呼吸處理，心率<55次/min予阿托品治療。

1.3 觀察項(xiàng)目 麻醉蘇醒時(shí)間：指手術(shù)結(jié)束至呼喚睜眼、回答問(wèn)題、定向明確的時(shí)間。Ramsay鎮(zhèn)靜和視覺(jué)模擬鎮(zhèn)痛評(píng)分：于術(shù)畢15 min評(píng)估患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分(1分煩躁；2分安靜合作；3分嗜睡，能聽(tīng)從指令；4分睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分反應(yīng)遲鈍；6分呼喚不醒，深睡)；蘇醒后15 min評(píng)估視覺(jué)模擬鎮(zhèn)痛評(píng)分(0分無(wú)痛，10分最痛)。滿(mǎn)意度評(píng)分：術(shù)后24 h內(nèi)隨訪，參照視覺(jué)模擬評(píng)分法[6](VAS)比較各組患者對(duì)麻醉的滿(mǎn)意度(0分最不滿(mǎn)意，10分滿(mǎn)意)。記錄術(shù)后30 min內(nèi)不良事件的發(fā)生情況：惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡和呼吸抑制(SpO2<90%)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間計(jì)量資料采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組患者年齡、體重、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 術(shù)畢患者蘇醒時(shí)間 與A組比較，B3組蘇醒時(shí)間明顯延長(zhǎng)(P<0.05)，而B(niǎo)1、B2兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：與A組比較，B1、B2、B3組術(shù)后15 min Ramsay評(píng)分明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而與B1、B2組比較，B3組評(píng)分明顯升高(P<0.05)。VAS 評(píng)分：與A、B1組比較，B2、B3組蘇醒后15 min VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分明顯降低(P<0.05)；而B(niǎo)2、B3比較，鎮(zhèn)痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 四組患者蘇醒時(shí)間、Ramsay評(píng)分和VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分(n=20，±s，分)

表1 四組患者蘇醒時(shí)間、Ramsay評(píng)分和VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分(n=20，±s，分)

注：與A組比較，*P<0.05；與B1、B2組比較，#P<0.05；與A、B1組比較，▲P<0.05。

組別蘇醒時(shí)間(min)Ramsay評(píng)分VAS評(píng)分A組5.01±0.60 1.99±0.22 3.83±0.22 B1組5.18±0.85 2.36±0.11*3.73±0.21 B2組5.55±0.64 2.52±0.25#2.11±0.12▲B(niǎo)3組11.34±0.26*4.61±0.32*#2.08±0.15▲

2.3 術(shù)后不良反應(yīng)及患者對(duì)麻醉的滿(mǎn)意度 與A、B1、B2組比較，B3組患者術(shù)后頭暈、嗜睡發(fā)生率明顯升高(P<0.05)；與A、B1、B3組比較，B2組患者對(duì)麻醉的滿(mǎn)意度評(píng)分最高(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 四組患者不良事件發(fā)生率(%)及滿(mǎn)意度評(píng)分比較

3 討 論

布托啡諾是混合型阿片受體激動(dòng)-拮抗藥，主要選擇性激動(dòng)k受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，其鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時(shí)間與嗎啡相似，由于對(duì)μ受體具有部分激動(dòng)和拮抗雙重作用，對(duì)呼吸抑制作用少。靜脈注射布托菲諾后1～2 min起效，4～5 min作用達(dá)高峰，持續(xù)約3～4 h；具有鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)、鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)、胃腸道副作用少、呼吸抑制少、藥物依賴(lài)性低等優(yōu)點(diǎn)。研究顯示，布托啡諾能減輕無(wú)痛人流術(shù)后的疼痛[7]。何偉等[4]在宮腔鏡電切術(shù)中應(yīng)用布托啡諾也顯示良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，認(rèn)為可安全用于宮腔鏡術(shù)。在本研究中，B2、B3兩組患者術(shù)后各觀察時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分明顯低于A、B1組，表明麻醉前以20 μg/kg、30 μg/kg靜注布托菲諾能快速有效地銜接手術(shù)結(jié)束瑞芬太尼停藥后的鎮(zhèn)痛不全，顯示其良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。而B(niǎo)1組的鎮(zhèn)痛效果差于B2、B3兩組，可能與劑量有關(guān)。B3組蘇醒時(shí)間較其他三組明顯延長(zhǎng)；術(shù)后15 min內(nèi)，B3組的鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于其他三組；并且B3組術(shù)后頭暈、嗜睡發(fā)生率亦高于A、B1、B2組。表明隨著劑量的增加，其鎮(zhèn)靜作用也隨之加深，觀察結(jié)果符合布托啡諾激動(dòng)k受體產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜作用呈劑量相關(guān)性[8]的觀點(diǎn)。B2組由于給予較合適的劑量，在取得良好的鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，在蘇醒期一定程度的鎮(zhèn)靜作用有利于患者從麻醉狀態(tài)平穩(wěn)地恢復(fù)到清醒狀態(tài)，顯現(xiàn)出患者較高的滿(mǎn)意度。葉飛等[9]報(bào)告，30 μg/kg布托菲諾靜脈注射對(duì)呼吸的抑制作用較弱，持續(xù)時(shí)間較短，通常在靜注后7 min內(nèi)發(fā)生。本觀察中，各組未顯現(xiàn)出呼吸抑制的副作用，一方面可能與布托啡諾的μ受體部分拮抗作用有關(guān)，另一方面與用藥時(shí)機(jī)有關(guān)。但有研究結(jié)果表明，布托啡諾的呼吸抑制與劑量有關(guān)，術(shù)后仍需加強(qiáng)呼吸監(jiān)測(cè)[10]。

由此，麻醉前靜脈注射20 μg/kg布托啡諾用于宮腔鏡術(shù)具有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，鎮(zhèn)靜適度，蘇醒平穩(wěn)，無(wú)明顯的不良反應(yīng)，是較為適宜的劑量。

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