金秀紅，趙奕文，潘莉華，陶均佳，顧芳芳，吳 蓉，俞秋紅，方敏潔

（上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院 上海市第六人民醫(yī)院奉賢分院超聲醫(yī)學(xué)科，上海 201499）

異位妊娠破裂是婦產(chǎn)科的急腹癥之一，其中最常見的是輸卵管妊娠。我們發(fā)現(xiàn)早期輸卵管妊娠和妊娠黃體在聲像圖上有著相似的表現(xiàn)，極易混淆。早期鑒別這兩種疾病，使患者得到及時合理的治療和減輕不必要的心理負擔(dān)顯得格外重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年8月至2011年7月在我院門診及住院的停經(jīng)31～52 d，尿β-絨毛膜促性腺激素(β-HCG)陽性或弱陽性的患者223例，年齡17～46歲，平均26.8歲。

1.2 儀器和方法 SIEMENS G60彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率4.5～8.0 MHz。檢查前囑患者排尿后，取膀胱截石位，常規(guī)做經(jīng)陰道超聲檢查。觀察指標：子宮大小、內(nèi)膜厚度、宮內(nèi)有無妊娠囊、有無宮腔分離及假孕囊；雙附件區(qū)有無包塊，并測量包塊大小，觀察其內(nèi)部回聲和聲像圖特征，以及卵巢與包塊的關(guān)系，有無盆腔積液。彩色多普勒血流(CDFI)觀察附件區(qū)包塊內(nèi)部及周邊血流分布情況。發(fā)現(xiàn)血流時應(yīng)用脈沖多普勒(PW)進行血流動力學(xué)分析，并記錄阻力指數(shù)(RI)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計學(xué)軟件采用SPSS17.0，測量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±s)表示，成組數(shù)據(jù)均數(shù)比較用t檢驗，率的比較用χ2檢驗，檢驗水準設(shè)定為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 妊娠黃體回聲類型 宮內(nèi)早孕伴妊娠黃體113例，均經(jīng)藥物或人工流產(chǎn)證實。我們將妊娠黃體回聲分為三種類型：(1)囊內(nèi)透聲好或見網(wǎng)狀分隔的薄壁囊腫型14例；(2)厚壁囊腫型57例；(3)類實性低或高回聲型42例。因第一種類型易與輸卵管妊娠鑒別，而第二、三種類型聲像圖與早期輸卵管妊娠聲像圖相類似，本文主要選取后二種類型進行鑒別討論。

2.2 早期輸卵管妊娠回聲類型 早期輸卵管妊娠110例，均經(jīng)手術(shù)病理或藥物治療動態(tài)觀察證實。其聲像圖表現(xiàn)往往為附件包塊顯示欠清晰，或呈團狀回聲，中央可見裂隙狀或不規(guī)則無回聲，與妊娠黃體回聲相似；僅少數(shù)病例表現(xiàn)為一側(cè)附件區(qū)見類妊娠囊的混合回聲結(jié)構(gòu)，中央為小液性暗區(qū)，囊內(nèi)或可見卵黃囊樣回聲，此時容易診斷。

2.2.1 輸卵管妊娠包塊與妊娠黃體實質(zhì)部分回聲比較 將輸卵管妊娠包塊及妊娠黃體的實質(zhì)部分回聲與卵巢實質(zhì)回聲作比較(剔除了卵巢未顯示的病例)，χ2檢驗發(fā)現(xiàn)兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

表1 輸卵管妊娠包塊與妊娠黃體的實質(zhì)部分回聲與卵巢實質(zhì)回聲對比

2.2.2 輸卵管妊娠包塊和妊娠黃體分別與卵巢的位置關(guān)系比較 將輸卵管妊娠包塊和妊娠黃體分別與卵巢的相對位置關(guān)系作比較，發(fā)現(xiàn)113例妊娠黃體中有71例周圍可見小卵泡，說明其位于卵巢；而110例輸卵管妊娠包塊無一例周圍見小卵泡。率的比較中，χ2=101，P=0，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(剔除了卵巢未顯示的病例)，見圖1A～1C。

圖1 彩色多普勒超聲圖

2.2.3 輸卵管妊娠包塊與妊娠黃體血流情況比較 將輸卵管妊娠包塊與妊娠黃體彩色多普勒血流分布情況比較，發(fā)現(xiàn)輸卵管妊娠血流呈局部顯示型占55.5%，呈周邊環(huán)形的占30%；妊娠黃體血流呈局部顯示的占21.2%，呈周邊環(huán)形的占74.3%。率的比較中，χ2=37.55，P<0.01，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(圖1A～1E)。將輸卵管妊娠包塊和妊娠黃體的血流阻力指數(shù)作比較(圖1D～1E)，兩組差異亦具有統(tǒng)計學(xué)意義(見表2)。

表2 輸卵管妊娠包塊與妊娠黃體內(nèi)膜厚度、血流阻力指數(shù)的比較

2.2.4 輸卵管妊娠與妊娠黃體內(nèi)膜厚度比較 將輸卵管妊娠包塊時子宮內(nèi)膜厚度(剔除了宮腔積液的病例)與妊娠黃體(宮內(nèi)妊娠早孕孕囊出現(xiàn)前)的子宮內(nèi)膜厚度做比較，發(fā)現(xiàn)兩者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(見表2)。

3 討論

輸卵管妊娠包塊破裂是婦產(chǎn)科的急腹癥，一旦發(fā)生病情兇險。而輸卵管妊娠占異位妊娠的95%[1]，聲像圖上輸卵管妊娠和妊娠黃體有相似之處，對兩者的早期鑒別尤為重要。通過以上回顧性的分析，我們發(fā)現(xiàn)注意以下幾點有助于對兩者的鑒別：

輸卵管妊娠包塊、妊娠黃體實質(zhì)部分回聲分別與卵巢實質(zhì)回聲對比很有意義。卵巢一般為低回聲，比較穩(wěn)定，作為參照回聲比較客觀。本組資料中有94.1%的輸卵管妊娠包塊周邊實質(zhì)回聲比卵巢實質(zhì)回聲高，而83.8%的妊娠黃體周邊或內(nèi)部實質(zhì)回聲等于或低于卵巢實質(zhì)回聲，兩組的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，與胡蓉等[2]的研究結(jié)果一致。

通過比較包塊周邊是否有小卵泡來鑒別包塊是來自卵巢內(nèi)還是卵巢外，以此來鑒別是妊娠黃體還是輸卵管妊娠包塊。本組資料中有62.8%的妊娠黃體周邊有小卵泡，而無一例輸卵管妊娠包塊周邊有小卵泡回聲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[2]。37.2%的妊娠黃體周邊未見小卵泡回聲，推測可能與妊娠黃體擠壓卵巢組織、盆腔內(nèi)腸氣干擾、卵巢位于遠場、探頭分辨率的限制等因素使卵巢顯示率下降所致。由于卵巢妊娠極易早期破裂，所以卵巢內(nèi)包塊是輸卵管妊娠包塊可能性非常小[3]。

內(nèi)膜厚度的比較對鑒別妊娠黃體和輸卵管妊娠包塊也有意義。本組妊娠黃體(宮內(nèi)早孕前3～17 d)的子宮內(nèi)膜均值為(14±5.74)mm，而輸卵管妊娠包塊的內(nèi)膜均值為(10±7.37)mm(與羅海炎[4]的研究測值相似)，兩者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，與朱曉平等[5]的研究相吻合，但是兩者的內(nèi)膜厚度存在交叉，故也是預(yù)測兩者的重要而非唯一指標。

彩色多普勒血流分布與特征對輸卵管妊娠包塊和妊娠黃體的鑒別也較有幫助，本組資料中發(fā)現(xiàn)妊娠黃體血流較輸卵管妊娠包塊血流充盈豐富，且妊娠黃體的血流阻力(0.42±0.12)，較輸卵管妊娠包塊的血流阻力(0.51±0.14)更低，兩者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。這可能和以下因素有關(guān)：輸卵管妊娠時輸卵管黏膜對于胚胎的接受性差，蛻膜形成不完善，血供較正常妊娠差；而妊娠黃體形成后其血供實際上是一個迅速發(fā)展的新生血管環(huán)，他們的管徑擴張并匯聚融合，遍布于妊娠黃體的外圍并分出側(cè)枝穿越妊娠黃體[6]。

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查方便、快捷、圖像清晰，對早期輸卵管妊娠及妊娠黃體的鑒別診斷具有重要的臨床價值。

[1] 謝 幸.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:73.

[2] 胡 蓉,向 紅,劉 晶.異位妊娠孕囊與卵巢小黃體囊腫的超聲對比研究[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2007,23(8):612-614.

[3] 魯 紅.婦科超聲檢查[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2010:118.

[4] 羅海炎.經(jīng)陰道彩超診斷未破裂型宮外孕的價值[J].海南醫(yī)學(xué),2008,19(4):164.

[5] 朱曉平,陳富強.超聲測定子宮內(nèi)膜厚度對疑似輸卵管妊娠包塊患者的預(yù)測價值[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2004,20(10):627-628.

[6] Durfee SM,Frates MC.Sonographic spectrum of the corpus luteum in early pregnancy:Gray-scale,colour and pulsed Doppler appearance[J].J Clin,Ultrasound,1999,27(2):55-59.