翟文亮

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院急診科，北京 100053)

肺栓塞(PTE)是國內(nèi)外重要的常見病，在我國其發(fā)病率較高，肺動脈血栓栓塞的住院患者死亡率為23.8%，嚴重威脅患者的生命。因臨床表現(xiàn)缺乏特征性，易與多種心肺疾病混淆，漏診率、誤診率高，因此，及時正確診治，對降低病死率，提高患者生命質(zhì)量十分必要。20世紀90年代后，科研人員發(fā)現(xiàn)高敏感性和特異性的心肌肌鈣蛋白I(cTnI)在心肌梗死(AMI)的診斷中效果要好于先前的指標血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)。因而檢測cTnI應該是判斷心肌細胞損傷的較佳的指標?，F(xiàn)檢測我院收治的58例不同栓塞面積的PTE患者外周血清中的心肌肌鈣蛋白I(cTnI)水平，觀察cTnI與PTE患者心肌損傷之間的相互關系，為臨床治療提供理論指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007-2011年期間我院收治的58例PTE患者作為研究對象，所有病例均有不同程度的肺血栓栓塞癥癥狀。按照PTE面積粗略分為大面積PTE患者和非大面積PTE患者。其依據(jù)標準為體循環(huán)動脈收縮壓是否<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或者與基礎血壓相比下降是否≥40 mmHg，持續(xù)時間是否在15 min以上的患者為大面積PTE；反之，非大面積PTE患者即不屬于大面積PTE的患者。研究對象中正常對照組29例，其中男性15例、女性14例，平均年齡(54.53±1.93)歲，均為同期健康受試者；非大面積PTE患者29例，其中男性19例、女性10例，平均年齡(52.36±1.32)歲；大面積PTE 29例，其中男性17例、女性12例，平均年齡(53.84±1.60)歲。

1.2 儀器與試劑 cTnI用美國博適triage心衰心梗檢測儀及相應Cardiac Panel試劑條。

1.3 檢測方法 空腹抽取對照組和實驗組人員的外周靜脈血3 ml，嚴格按照美國博適triage心衰心梗檢測儀說明書操作。cTnI正常參考值范圍為0～0.5 ng/ml。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料組間比較采用t檢驗和方差分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

大面積PTE、非大面積PTE及對照組cTnI的平均水平分為(3.37±0.312)ng/ml、(0.86±0.103)ng/ml、(0.36±0.032)ng/ml(見圖1、圖2、圖3)。大面積肺栓塞組與非大面積肺栓塞組方差齊性檢驗F=7.703，P<0.05，方差不齊，矯正后的t檢驗，t=41.195，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。大面積肺栓塞組與對照組方差齊性檢驗結(jié)果F=15.650，P<0.05，方差不齊，矯正后的t檢驗，t=51.757，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。非大面積肺栓塞組與對照組方差齊性檢驗結(jié)果，F(xiàn)=17.463，P<0.05，方差不齊，矯正后的t檢驗，t=24.960，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。大面積肺栓塞組與對照組、大面積肺栓塞組與非大面積肺栓塞組以及非大面積肺栓塞組與對照組均值的差值分別為3.01、2.51和0.50；比值分別為9.36、3.92和2.40，見表1。

表1 不同組別之間心肌肌鈣蛋白I含量及均值的差值和比值(±s)

表1 不同組別之間心肌肌鈣蛋白I含量及均值的差值和比值(±s)

組別cTnI平均含量(ng/ml)均值差值(ng/ml)均值比值(倍數(shù))大面積肺栓塞組非大面積肺栓塞組對照組大面積肺栓塞組與對照組大面積肺栓塞組與非大面積肺栓塞組非大面積肺栓塞組與對照組3.37±0.312 0.86±0.103 0.36±0.032---------3.31 2.51 0.50 9.36 3.92 2.40

圖1 各組中心肌肌鈣蛋白Ⅰ的含量及分布情況

3 討論

肺栓塞(PTE)是國內(nèi)外重要的常見病，在西方國家其發(fā)病率在心血管病中僅次于冠心病和高血壓病，且住院病死率卻高達25%～30%[1]，而在我國尚無相關方面的流行病學研究，盡管如此，肺栓塞的危害性已經(jīng)得到人們的普遍認同。肺栓塞疾病因其臨床表現(xiàn)缺乏特征性，易與多種心肺疾病混淆，漏診率、誤診率高[2]。肺栓塞在臨床上常常表現(xiàn)為胸痛、胸悶、氣喘、呼吸困難、咯血“三聯(lián)征”、心律失常、咳嗽咯痰、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進、肺部干濕性啰音、頸靜脈怒張、胸腔積液相關體征、一側(cè)或雙側(cè)肢體凹陷性水腫或靜脈曲張、咯血、心悸、暈厥、發(fā)熱以及胃腸道癥狀等，極易出現(xiàn)漏診、誤診[3-4]。誘發(fā)肺栓塞疾病的因素眾多，如下肢靜脈血栓形成、血栓性靜脈炎、慢性心肺疾病、手術、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、肥胖癥、血液病、妊娠、口服避孕藥或長期臥床等。目前對肺栓塞的早期進行診斷性技術檢查有常規(guī)行心電圖、X線、動脈血氣分析、超聲心動圖檢查，但這些檢查不能作為確診方法。然而上述常規(guī)檢查對于肺栓塞診斷和排除其他診斷具有一定意義，如：超聲心動圖可用于評價右心室肺動脈壓明顯升高可作為大面積溶栓的參考指標、血漿D-二聚體監(jiān)測是一種簡便的篩查指標、X線胸片檢出或提示肺栓塞者、心電圖檢查有特征意義的SI、QⅢ和TⅢ以及V1～3導聯(lián)T波改變和V1導聯(lián)S波粗鈍均為右室負荷增加的表現(xiàn)，提示大面積或次大面積肺栓塞[2,5]。隨著科學技術和診斷方式的不斷發(fā)現(xiàn)，越來越多的指標被用于肺栓塞的診斷和確診。20世紀80年代前，心肌梗死的診斷一直以心肌酶譜活性作為標準之一，特別是把血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)作為AMI診斷的重要指標。但心肌酶并非心臟特有的酶，其檢測必然會有誤差。20世紀80年代末，科研人員發(fā)現(xiàn)高敏感性和特異性的心肌肌鈣蛋白I(cTnI)的效果要好于CK-MB，當心肌缺血損傷時，釋放入血較早，檢測時特異性和敏感性較高。因此90年代后，世界衛(wèi)生組織將cTnI和CK-MB作為判斷心肌細胞損傷的指標[4]。肌鈣蛋白是一個三聚體，包括3個異形亞單位，即TnT、TnI、TnC，其中cTnI是惟一不同于骨骼肌中發(fā)現(xiàn)的肌鈣蛋白，具有心肌的特異性，因此，cTnI是心肌損傷的特異性敏感指標[3-4,7]。有研究表明，發(fā)病4 h的急性心肌梗死患者血清中cTnI陽性率高達44.4%，7 d后仍有11例陽性，而CK-MB升高后，經(jīng)過72 h基本恢復正常，又因為CK-MB在急性心肌梗死發(fā)病后在心肌細胞中是一過性的釋放，而cTnI釋放需要一個較長的時期，基于以上特性，可見cTnI不僅敏感性高，而且陽性出現(xiàn)早，持續(xù)時間長，測定血清cTnI可以準確的診斷早期、中期及后期急性心肌梗死，相比CK-MB更準確，具有很好的臨床價值[4]。

本研究通過提取篩選的58例急性肺栓塞患者(按照PTE面積分為29例大面積肺栓塞和29例非大面積肺栓塞兩組)與正常對照組(29例)外周血血清中的心肌肌鈣蛋白I含量，三組cTnI含量的最低值、最高值以及分布頻率都程各自相關性，統(tǒng)計其在三組中的差異發(fā)現(xiàn)大面積肺栓塞的含量比非大面積肺栓塞和正常組的含量要高很多，其均值為3.37 ng/ml，是正常人標準的0到0.5 ng/ml的7倍以上，差異極顯著。大面積肺栓塞與非大面積肺栓塞血清中心肌肌鈣蛋白I含量的比值也達到近4倍。非大面積肺栓塞(0.86 ng/ml)與正常組(0.36 ng/ml)的均值的比值也達到近2.4倍，可見，無論從血清中的絕對含量還是比值，都可以將大面積肺栓塞、非大面積肺栓塞與正常組兩兩區(qū)分。因而，如果能進行流行病學研究，大樣本數(shù)的統(tǒng)計其在人群中的分布規(guī)律，建立不同層次患者的cTnI含量表，那么將外周血血清中心肌肌鈣蛋白I的含量納入急性肺栓塞診斷的指標是可行的，且具有很重要的臨床意義。

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