舒文何穎

舒文:女，本科，主管護(hù)師

機(jī)械通氣是保證各類重癥患者呼吸和循環(huán)穩(wěn)定的一項重要的治療手段，吸痰是ICU病房護(hù)理工作中最常見、最頻繁的操作技術(shù)之一，是有效維持人工氣道的關(guān)鍵措施［1］，艾滋病患者因免疫功能低下易并發(fā)各種機(jī)會性感染，導(dǎo)致對脈搏血氧飽和度(SpO2)更加依賴，需選擇有效的吸痰方式，但吸痰導(dǎo)致的SpO2降低以及對患者呼吸道刺激又可能導(dǎo)致氣道損傷、顱壓增高，甚至引起心肌缺氧、心律失常，乃至心臟驟停，從而影響患者康復(fù)［2］本研究將目前常用的開放式吸痰法(open endotracheal suctioning，OS)與密閉式吸痰法(closed endotracheal suctioning，CS)應(yīng)用于機(jī)械通氣的艾滋病患者，比較治療效果，從而為密閉式吸痰今后廣泛用于艾滋病機(jī)械通氣患者提供循證醫(yī)學(xué)的護(hù)理理論與實踐依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月～2012年3月在我院艾滋病重癥監(jiān)護(hù)室實施PEEP機(jī)械通氣的艾滋病患者56例。其中氣管插管29例，氣管切開27例，所有患者呼吸機(jī)治療超過3 d(超過5 d者均采用氣管切開)。將其隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組28例。觀察組男20例，女8例。年齡最小17歲，最大76歲，平均(41±2)歲。其中呼吸衰竭16例，感染性休克7例，卡氏肺孢子菌肺炎5例。對照組男18例，女10例。年齡最小19歲，最大75歲，平均(43±1)歲。艾滋病合并腦炎5例，重癥胰腺炎1例，感染性休克9例，呼吸衰竭13例。兩組患者在年齡、性別、疾病種類方面比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 觀察組使用CS，將12 F密閉式吸痰管三通的透明端接于氣管插管或氣管切開連接端，藍(lán)色側(cè)管端連接呼吸機(jī)螺紋管，壓力控制閥與負(fù)壓吸引器連接管連接，吸痰不脫離呼吸機(jī)，將中心負(fù)壓表壓力調(diào)為10～20 kPa.一手握住透明三通，另一手拇指及示指將吸痰管緩慢插入氣道至患者有輕度嗆咳為止稍向回提1 cm，按住負(fù)壓控制閥常規(guī)吸痰，由淺入深，禁忌一插到底，時間少于10 s，吸痰完畢將吸痰管完全退出氣管插管外，避免增加氣道阻力［3］.此操作可連續(xù)重復(fù)，但連續(xù)、重復(fù)操作的時間不應(yīng)超過3 min。

對照組采用OS，吸痰時將中心負(fù)壓表壓力調(diào)為10～20 kPa，吸痰前給予100%的純氧1～2 min，然后脫離呼吸機(jī)，向氣道內(nèi)注入生理鹽水濕化氣道，應(yīng)用一次性吸痰管進(jìn)行負(fù)壓吸引，生命體征不穩(wěn)定者用呼吸氣囊膨肺，操作結(jié)束后適當(dāng)予以純氧［4］。

1.3 評價指標(biāo) 測定并比較吸痰前及吸痰后各時間段兩組患者SpO2值以及機(jī)械通氣3 d后的痰培養(yǎng)結(jié)果，根據(jù)痰培養(yǎng)陽性指標(biāo)來了解機(jī)會性感染發(fā)生情況，以確定密閉式吸痰對艾滋病患者機(jī)械通氣治療的使用價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計，兩組患者吸痰各時間點SpO2值比較采用重復(fù)測量資料方差分析，機(jī)會性感染發(fā)生情況采用兩獨立樣本χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn) α =0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吸痰前后的脈搏血氧濃度比較(表1)

表1 兩組患者吸痰前后的脈搏血氧濃度比較(%，±s)

表1 兩組患者吸痰前后的脈搏血氧濃度比較(%，±s)

組別 例數(shù) 吸痰前 吸痰1 min 吸痰2 min 吸痰后3 min觀察組28 95.0 ±1.2 94.8 ±1.8 94.2 ±2.1 89.2 ±2.3 28 94.5 ±1.0 93.7 ±1.6 87.6 ±2.2 85.1 ±2.6對照組

表1顯示，對照組吸痰1 min與吸痰前比較，患者的SpO2值無明顯下降(P＞0.05)，吸痰2 min后SpO2值與吸痰前比較下降明顯(P＜0.05)。而觀察組在吸痰1 min、2 min SpO2值與吸痰前比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。吸痰超過3 min時兩組SpO2值均明顯降低，與吸痰前比較均有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.01)。

2.2 兩組患者機(jī)械通氣3 d后機(jī)會性感染發(fā)生情況比較(表2)

表2 兩組患者機(jī)械通氣3 d后機(jī)會性感染發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

艾滋病患者因免疫功能低下，往往合并嚴(yán)重的機(jī)會性感染，危及患者生命。機(jī)械通氣是搶救患者生命的重要措施，在危重癥患者的救治過程中，氣道管理是降低肺部感染、保持呼吸道通暢、維持肺泡在適當(dāng)通氣下進(jìn)行氧合作用及氣體交換功能的關(guān)鍵［5］。20世紀(jì)80年代中期，密閉式吸痰在美國研發(fā)并在臨床中廣泛應(yīng)用，20世紀(jì)末我國開始應(yīng)用［6，7］。密閉式吸痰在保持呼吸道通暢、維持患者功能、預(yù)防肺部并發(fā)癥中發(fā)揮著重要作用［8］。

密閉式吸痰相對于開放式吸痰來說，有助于降低機(jī)械通氣患者低氧血癥的發(fā)生，在吸痰過程中不影響氧供且因密閉式吸痰管外套有透明膜，整個過程處于密閉狀態(tài)，不需脫機(jī)停止機(jī)械通氣，有效維持了艾滋病危重癥患者的血氧濃度。Baun等［9］研究發(fā)現(xiàn)，使用PEEP機(jī)械通氣時CS吸痰保持持續(xù)通氣及氧氣吸入濃度，維持PEEP，氣道內(nèi)壓力的變化可以最大限度地減少，避免或減少肺泡萎縮，避免低氧血癥的優(yōu)勢更為明顯。但本研究顯示，密閉式吸痰每次連續(xù)、重復(fù)吸痰不宜超過3 min，其原因可能因為HIV/AIDS患者對氣道刺激敏感，較長時間的吸痰會導(dǎo)致局部終末細(xì)支氣管和呼吸性細(xì)支氣管的痙攣，導(dǎo)致肺泡萎縮，血氧降低，其機(jī)理需進(jìn)一步研究論證。

使用密閉式吸痰管操作簡單、方便、省時，及時滿足了患者的需求，它可在24 h內(nèi)連續(xù)、反復(fù)多次使用，每次不需要更換吸痰管，一個人就可完成吸痰過程，減輕了護(hù)理人員的勞動強(qiáng)度［10］，已逐漸得到臨床一線護(hù)理人員的認(rèn)可。

密閉式吸痰方法有利于控制感染，本文表2顯示，密閉式吸痰較開放式吸痰在控制感染方面占有巨大的優(yōu)勢，CS在減少交叉感染、保護(hù)環(huán)境、保護(hù)醫(yī)護(hù)人員等方面的優(yōu)點是OS無法比擬的，特別是針對HIV/AIDS這類特殊患者的治療，由于其操作過程是在密閉條件下進(jìn)行，避免了分泌物噴出對人、物及環(huán)境的污染，加強(qiáng)了醫(yī)療護(hù)理工作的安全性［11，12］。

本研究由于是對艾滋病這類特殊患者機(jī)械通氣下進(jìn)行吸痰操作，加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)、防治職業(yè)暴露就顯得尤為重要，因此要建立并完善工作中的各項防護(hù)制度。參照國內(nèi)外防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)并與OS比較，CS無疑是對HIV/AIDS這類患者機(jī)械通氣下吸痰操作最為安全的一種吸痰法，但需對進(jìn)行此類操作的艾滋病科護(hù)理人員特別是新入院的護(hù)理人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，定期進(jìn)行專科知識培訓(xùn)并考核，確保職業(yè)防護(hù)措施的有效落實［13］。

4 小結(jié)

密閉式吸痰在維持患者氧合、避免或減少患者機(jī)會性感染、減輕護(hù)士工作量、降低護(hù)理成本、防治職業(yè)暴露等方面有著巨大的優(yōu)勢，雖也有人認(rèn)為［14］，密閉式吸痰裝置在吸引效果、維持患者呼吸道通暢及預(yù)防感染方面的療效不及開放式吸痰裝置，應(yīng)進(jìn)一步改進(jìn)設(shè)計才能保證其應(yīng)用的科學(xué)性及安全性;但目前從我們研究的情況看，CS在諸方面還是優(yōu)于OS，但CS在降低患者機(jī)會性感染，維持脈搏血氧濃度優(yōu)于OS的時間節(jié)點上還需要進(jìn)一步研究論證。

［1］尚彩花.ARDS患者機(jī)械通氣中密閉式吸痰的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2009，24(9):44 －45.

［2］劉愛麗，馬 敏，張用娥，等.開放式與密閉式吸痰對PEEP患者動脈血氣的影響［J］.護(hù)理學(xué)雜志(外科版)，2009，24(20):11－13.

［3］任春霞.機(jī)械通氣患者兩種吸痰方法的對比研究［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2011，15(12):1616 －1617.

［4］Copnell B，Tingay DG，Kiraly NJ，et al.A comparison of the effectiveness of open and closed endotrcheal suction［J］.Intensive Care Med，2007，33(9):1655 －1662.

［5］馬勝春，馬 亭.密閉式吸痰的研究進(jìn)展［J］.護(hù)理實踐與研究，2010，7(5):101 －102.

［6］Carlon GG，F(xiàn)ox SJ，Ackerman NJ.Evaluation of a closed － tracheal suction system［J］.Crit Care Med，1987，15(5):522 －525.

［7］何 濤.密閉式吸痰管在 ICU的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2003，9(5):401.

［8］Morrow BM，Argent AC.A comprehensive review of pediatric endotracheal suctioning:Effects，indications，and clinical practice［J］.Pediatr Crit Care Nurs，2008，9(5):465 －477.

［9］Baun MM，Stond KS，Rogge JA.Endotracheal suctionging:open versus closed with and without positive endexpiratory pressure［J］.Crit Care Nuts Q，2002，25(2):13 －26.

［10］李秀花，王 璐，侯 劍，等.密閉式吸痰管在ICU機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18(30):145 －146.

［11］譚海云，祝妍華，劉喜梅.密閉式吸痰方法對機(jī)械通氣患者的效果分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(19):34 －35.

［12］尤 勇，顧 勤，劉 寧.密閉式吸痰預(yù)防遲發(fā)型呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎［J］.山東醫(yī)藥，2009，49(32):58 －59.

［13］黃秋蘭.艾滋病科的管理與護(hù)理人員的職業(yè)防護(hù)［J］.齊魯護(hù)理雜志，2008，14(23):87 －88.

［14］劉子娜，楊 戎，鄒 磊，等.心外科ICU應(yīng)用不同吸痰裝置的效果比較［J］.護(hù)理實踐與研究，2012，9(1):39 －40.