田自鋒，祁韶鵬，翟 敏

高海拔地區(qū)口腔頜面部間隙感染是口腔科的常見病、多發(fā)病，如果治療及時、有效，絕大多數(shù)患者可在短期內(nèi)治愈，但延誤治療時機或處理不當(dāng)，可引起感染的擴散，導(dǎo)致頜面部多間隙感染，甚至危及生命。筆者收集分析我科自2000－01 至2008－12 頜面部間隙感染165 例。

1 臨床資料

1.1 一般資料 165 例中，漢族72 例，藏族85 例，回族8例。男110 例，女55 例，男女比例為2:1;年齡3 ～71 歲，平均47 歲，具體年齡段分布為:0 ～10 歲42 例(25.4%)，11 ～20 歲10 例(6.0%)，21 ～30 歲56 例(33.9%)，31 ～40 歲28例(17.0%)，41 ～50 歲15 例(9.1%)，51 ～60 歲8 例(4.8%)，61 ～70 歲6 例(3.8%)。

1.2 感染部位及感染源 感染病因以牙源性感染為主，共134 例，占81.0%，感染累及間隙和來源如表1 所示。感染主要累及口腔頜面部各間隙，以頜下間隙(29.1%)和眶下間隙(21.8%)感染多見，其中多間隙感染10 例，占患者總數(shù)的6.1%。

1.3 全身情況 本組病例中合并糖尿病6 例，慢性肝炎4例，胃潰瘍1 例。

表1 高海拔地區(qū)165 例口腔頜面感染累及間隙(n;%)

1.4 治療方法 均采用廣譜抗生素如青霉素、頭孢菌素類加厭氧類藥物，如甲硝唑等進行靜脈輸注治療;對于毗鄰呼吸道的間隙感染、腫脹明顯者及早切開引流，單一間隙膿腫形成者及時行膿腫切開引流術(shù)，多間隙感染者切開引流所有間隙，無一遺漏。膿腔采用2%過氧化氫溶液大量沖洗，然后用甲硝唑注射液和慶大霉素針劑灌洗腔隙，放置高滲鹽水紗條引流，每日換藥1 ～2 次。依據(jù)穿刺膿液或引流物的細菌培養(yǎng)及藥敏檢查結(jié)果，有針對性地調(diào)整和使用敏感抗生素。感染得以控制后逐步減少抗生素用藥量。所有患者常規(guī)予以持續(xù)吸氧，改善機體缺氧狀況。42 例依據(jù)生化檢查結(jié)果進行全身支持治療以維持水、電解質(zhì)及代謝平衡。5 例重癥患者輸注了1 ～2 個單位的新鮮血漿。46 例早期靜滴5 ～10 mg的地塞米松注射液2 ～3 d。24 例病情遷延難愈的患者輔以5 ～8 次高壓氧治療;6 例糖尿病患者依據(jù)血糖檢查結(jié)果及患者自身狀況控制飲食，規(guī)定三餐量及每日補液量，每日餐前0.5 h 和睡前2 h 皮下注射胰島素，并檢測空腹及餐后2 h 血糖，及時檢測電解質(zhì)及尿酮體，依據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整胰島素用量，控制餐后血糖在6 ～8 mmol/L，空腹血糖控制在5 ～7 mmol/L，直到患者痊愈。4 例慢性肝炎患者予以保肝類藥物，使肝功指標(biāo)控制在理想范圍。1 例胃潰瘍患者予以奧美拉唑針劑60 mg 靜脈輸注，用藥3 ～5 d。積極處理和清除病灶牙，134 例牙源性感染患者中76 例予以根管治療或冠周沖洗置藥，31 例炎性反應(yīng)控制后拔除，27 例出院后擇期拔除患牙。

1.5 結(jié)果 經(jīng)綜合治療，161 例臨床癥狀消失，切開引流傷口愈合，復(fù)查3 大常規(guī)、生化全套等各項實驗室檢查均正常。1 例并發(fā)縱隔感染，1 例顱內(nèi)感染和1 例并發(fā)胃出血轉(zhuǎn)科治療，1 例并發(fā)感染性休克伴心力衰竭、呼吸衰竭死亡。療程最短5 d，最長4 周，平均13 d。

2 討論

2.1 流行病學(xué)特點 西藏地區(qū)平均海拔超過3000 m，氧氣含量僅為內(nèi)地的50% ～60%，冬季氣候寒冷干燥、晝夜溫差較大。該地區(qū)頜面部間隙感染以冬春季節(jié)高發(fā)，絕大多數(shù)患者發(fā)病之初都有上呼吸道感染病史，發(fā)病人群以農(nóng)牧民、進藏務(wù)工人員和部隊?wèi)?zhàn)士為多見。

高海拔地區(qū)口腔頜面部間隙感染以牙源性感染為多見，這與內(nèi)地報道相一致［1］，但較內(nèi)地高發(fā)，達81.0%。可能與以下因素相關(guān):(1)漢族絕大部分是非世居人口，不同程度存在高原適應(yīng)不全，身體抵抗力和抗感染能力相對內(nèi)地居民較弱;(2)西藏地區(qū)醫(yī)療條件比較落后，尤其基層縣鄉(xiāng)缺少口腔?？?，高原居民罹患齲齒、冠周炎或牙周病后，無法得到及時有效的專科治療;(3)農(nóng)牧民健康保健意識薄弱，加上經(jīng)濟困難和地區(qū)交通不便等因素的制約，造成治療延誤而感染擴散。以冠周炎引發(fā)的間隙多見于漢族居民，尤其以部隊?wèi)?zhàn)士多見。部隊?wèi)?zhàn)士正處于智齒萌出的年齡，且進藏時間不長，對高原氣候及缺氧環(huán)境未完全適應(yīng)，其抗感染能力相對較弱，是其高發(fā)的主要因素。而當(dāng)?shù)夭刈寰用?，尤其喜食硬質(zhì)食物如風(fēng)干牛肉和奶渣，牙頜早期就得到了功能性鍛煉，使得下頜骨發(fā)育充分，智齒阻生發(fā)生率較低，因此藏族人群冠周炎導(dǎo)致的間隙感染少見。中老年頜面部間隙感染患者以藏族人多見，且多來自偏遠農(nóng)牧區(qū)，感染較重，全身狀況較差，來院就診時感染已擴散到多間隙，其原因為中老年人機體抵抗力相對較低，對局部炎性反應(yīng)缺乏足夠的抵抗力，以及老年人對環(huán)境的變化敏感［2］。腺源性感染以學(xué)齡期前后的兒童多見，常因頜面部位感染灶引起局部淋巴結(jié)和腺體炎性反應(yīng)擴散所致。

2.2 口腔頜面部間隙感染的綜合治療

2.2.1 抗生素治療 口腔頜面部間隙感染抗生素的使用原則就是要早期、足量、聯(lián)合用藥［3］。本組患者均對普通抗生素治療敏感，只要結(jié)合及時有效的切開引流，頜面部間隙感染的療程相對較短，并發(fā)癥發(fā)生率也較低。原因可能是長期以來西藏地區(qū)抗生素供應(yīng)種類和醫(yī)師使用抗生素種類上較為單一，而本地藏族人又鐘情于藏醫(yī)藏藥的治療，一定程度上減少了抗生素服用頻率，使得西藏地區(qū)細菌耐藥性發(fā)生率較低。

2.2.2 局部治療 對于牙病來源的間隙感染早期，及時地進行有效的根管治療或冠周沖洗清除感染灶，可以防止間隙感染的進一步加重和膿腫形成，從而避免切開引流手術(shù)創(chuàng)傷的發(fā)生。局部切開引流不應(yīng)以膿腫形成為唯一指征，對于毗鄰呼吸道的間隙感染，若病情發(fā)展迅猛、腫脹明顯者應(yīng)及早切開引流，可以減少局部組織張力與全身中毒癥狀，建立良好的引流和防止擴散，達到縮短療程、減少用藥的目的［4］。同時也降低了發(fā)生上呼吸道阻塞的風(fēng)險，從而避免了氣管切開傷害和窒息死亡意外。

2.2.3 全身支持治療 對于重癥多間隙感染的患者，全身中毒癥狀明顯，且感染引發(fā)的張口受限和疼痛嚴(yán)重影響進食，會造成不同程度的電解質(zhì)紊亂和血漿白蛋白降低［5］，因此要求患者臥床休息，加強營養(yǎng)、補液、維持水電解質(zhì)平衡，并積極治療慢性疾病，以提高機體抵抗力。臨床研究表明，糖尿病與口腔頜面部間隙感染的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)［6］，糖尿病患者抗感染力低下，如診斷遺漏或未及時控制血糖，不僅會影響單純抗感染治療的效果，而且可能造成感染擴散、細菌耐藥性增強和二重感染等并發(fā)癥［7］，因此患者入院后要重視血糖及糖耐量的檢查，并在治療中把血糖控制在合理范圍。頜面部間隙感染多為需氧菌和厭氧菌引起的混合感染［8］，高海拔缺氧環(huán)境下利于厭氧菌的繁殖，輔助高壓氧治療能改善患者頜面部微循環(huán)和代謝機能，并抑制病灶區(qū)厭氧菌的繁殖［9］，在一定程度上促進了間隙感染的愈合，尤其對病情遷延不愈的患者效果十分顯著。根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗，對于起病較快的感染患者，早期少量短時間使用糖皮質(zhì)激素可以減緩腫脹和減低全身感染性中毒反應(yīng)。

總之，在口腔頜面部間隙感染的治療上要重視全身與局部治療的結(jié)合，并積極治療慢性系統(tǒng)性疾病，尤其對病程較長、抗生素治療效果不明顯和張口明顯受限的患者，應(yīng)高度懷疑深部間隙(翼頜間隙、咽旁間隙)感染，及早進行CT檢查以明確診斷，及時有效地把握治療時機，避免和減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。

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