石勝利，丁德良，戴小華，沈 潔

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院內(nèi)科，廣東 中山 528415)

上消化道出血是臨床上很常見的急癥，而且往往因出血速度快和(或)出血量大而致患者病情惡化，因此緊急內(nèi)鏡下治療上消化道出血是重要的臨床止血措施。尿毒癥并發(fā)上消化道出血患者經(jīng)內(nèi)鏡及藥物治療后仍有較高的出血發(fā)生率［1］。本研究探討內(nèi)鏡下腎上腺素注射聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑治療尿毒癥并發(fā)上消化道出血的療效。

1 資料與方法

1.1 資料

回顧性收集2007年9月至2010年9月因患有尿毒癥合并嘔血和(或)黑便入住我院且行胃鏡下止血術(shù)的病例。入選標(biāo)準(zhǔn):24h內(nèi)緊急胃鏡確診為消化道潰瘍并活動(dòng)性出血，胃鏡下表現(xiàn)符合Forrest分級(jí):動(dòng)脈噴血或活動(dòng)滲血或血管顯露或血凝塊附著，病歷記錄完整，共有39例患者入選。其中男22例，女17例;年齡65.31±11.91歲(19～78歲);十二指腸潰瘍26例，胃潰瘍13例。根據(jù)年齡和性別配對(duì)，選有高風(fēng)險(xiǎn)消化潰瘍出血且沒有尿毒癥患者43例作為對(duì)照組(無(wú)尿毒癥組)。排除標(biāo)準(zhǔn):合并惡性病變者，合并肝硬化門脈高壓相關(guān)性出血者，合并有嚴(yán)重心腦腎或呼吸衰竭等疾病的急性應(yīng)激性潰瘍者。

1.2 方法

全部病人補(bǔ)足血容量，生命體征平穩(wěn)后，在24h內(nèi)采用Olympus CV260型胃鏡進(jìn)行緊急內(nèi)鏡下止血治療，盡量清除腔內(nèi)積血，可用冰鹽水沖洗病灶甚至用活檢鉗剔除血塊以便暴露病灶，采用Olympus注射針，于病灶周圍及血管中央注射1/10000的腎上腺素鹽水，注射后黏膜腫脹、發(fā)白，注射4～6個(gè)位點(diǎn)，每點(diǎn)注射1～2ml，必要時(shí)重復(fù)注射直至鏡下沖洗病灶表面無(wú)活動(dòng)性出血，注射總量不超過20ml。在內(nèi)鏡治療后應(yīng)用冰生理鹽水反復(fù)沖洗病灶表面，觀察5min，確認(rèn)無(wú)出血后退鏡。胃鏡止血治療后所有病例在血液透析基礎(chǔ)上每12h靜脈注射奧美拉唑鈉40mg(Astra公司)3d，口服埃索美拉唑20mg(Astra公司)2個(gè)月。如檢查幽門螺旋桿菌(HP)陽(yáng)性則行抗HP治療，住院期間密切觀察患者生命體征變化。

1.3 療效判斷

胃鏡下見出血停止為即時(shí)止血;內(nèi)鏡治療后癥狀消失，生命體征平穩(wěn)，且2周內(nèi)無(wú)再次出血征象者，被視為治療成功;在2周內(nèi)再次有出血征象者被視為復(fù)發(fā)，由內(nèi)外科醫(yī)師會(huì)診后確定是行2次胃鏡下治療或者是行外科手術(shù)治療。所有病人均在出院后2個(gè)月復(fù)查胃鏡以判斷病灶愈合情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較(表1)

兩組病人在年齡、性別、潰瘍部位、嘔血或黑便例數(shù)、服用非甾體類消炎藥史、潰瘍大小及Forrest分級(jí)等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。尿毒癥患者治療前血紅蛋白量明顯較低，尿毒癥患者合并有糖尿病、高血壓者明顯增多，兩者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組治療前一般情況比較

2.2 治療效果(表2)

兩組患者經(jīng)過相應(yīng)的治療后，所有活動(dòng)性出血均立即停止，即時(shí)止血率達(dá)到100%，兩組病人療效無(wú)明顯差別。尿毒癥組的再出血率為16.6%(7/39)，在首次內(nèi)鏡治療24～72h內(nèi)發(fā)生，胃潰瘍3例，球部及降部潰瘍4例，其中4例經(jīng)重復(fù)內(nèi)鏡治療后未再出血，2例轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，1例患者死亡。無(wú)尿毒癥組再出血率7.0%(3/43)，均為降部潰瘍患者，2例發(fā)生在首次治療24h內(nèi)，重復(fù)內(nèi)鏡治療后未再出血，1例轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，兩組再出血率的差別無(wú)顯著性意義(P＞0.05)。尿毒癥組輸血量明顯增多，住院天數(shù)延長(zhǎng)，較無(wú)尿毒癥組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組內(nèi)鏡及藥物治療后比較

3 討論

上消化道出血是尿毒癥常見的并發(fā)癥，病死率較高。消化道出血會(huì)增加蛋白質(zhì)分解代謝，使尿素氮升高，從而加重患者的嘔吐和食欲不振，因而導(dǎo)致熱攝入不足，這樣又會(huì)使體內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝增加，從而形成對(duì)患者不利的惡性循環(huán)，加重尿毒癥癥狀。在消化道出血的同時(shí)行血液透析肝素化又可導(dǎo)致出血加重，因此治療較棘手。國(guó)內(nèi)很少見到關(guān)于尿毒癥并發(fā)上消化道出血的治療報(bào)道，本研究比較內(nèi)鏡下1/10000鹽水腎上腺素聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑治療尿毒癥并發(fā)上消化道出血的療效。

消化性潰瘍并出血是消化內(nèi)科常見急癥，其臨床表現(xiàn)為出血量大、病情重、預(yù)后差，對(duì)補(bǔ)充血容量無(wú)反應(yīng)，胃鏡下常表現(xiàn)為噴血、活動(dòng)性滲血、血管顯露等，其止血需要靜脈用藥或內(nèi)鏡介入治療方可有效。內(nèi)鏡介入治療止血快，能改善病人的預(yù)后。常用胃鏡介入治療方法有電凝、熱探針、局部注射等，各種方法療效相當(dāng)，止血率相近。內(nèi)鏡下注射腎上腺素已是公認(rèn)的內(nèi)鏡止血方法，可以立即壓迫和收縮血管，促進(jìn)血小板凝聚及血栓形成，起到止血目的，而且費(fèi)用低廉，很少出現(xiàn)穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，易于在基層醫(yī)院開展。文獻(xiàn)報(bào)道其即時(shí)止血率為80% ～100%，再出血率為9%～36%［2］。本研究中，兩組即時(shí)止血率均為100%，尿毒癥組再出血率為16.6%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符，而無(wú)尿毒癥組再出血率為4.7%，低于文獻(xiàn)報(bào)道。可能由于尿毒癥患者營(yíng)養(yǎng)較差和低蛋白血癥影響潰瘍愈合;另一方面尿毒癥患者常有凝血功能障礙，許多凝血因子降低，有明顯出血傾向。所以臨床上應(yīng)及時(shí)積極做好相應(yīng)的防治措施。

胃鏡介入治療后有部分病人仍發(fā)生再出血，主要原因是潰瘍侵犯動(dòng)脈或潰瘍周圍酸環(huán)境對(duì)血痂的溶解作用，因此胃鏡介入治療后聯(lián)合應(yīng)用強(qiáng)有力的抑酸治療能抑制胃酸分泌，形成良好的止血環(huán)境，保護(hù)血痂，可起到快速止血及減少再出血發(fā)生的作用。研究表明，胃內(nèi)pH值大于6.4是防止?jié)兂鲅挠行ПＷC［3］。奧美拉唑具有較強(qiáng)的抑酸作用，國(guó)人應(yīng)用奧美拉唑24h內(nèi)總量達(dá)到80mg，即可維持較高的胃內(nèi)pH值，總量?jī)H為西方人的一半，原因與中國(guó)人的體重及體表面積較西方人少，中國(guó)人的壁細(xì)胞總數(shù)及最大泌酸量?jī)H為西方人的一半等因素有關(guān)［4］。以往研究中報(bào)道［5］，尿毒癥病人盡管HP根治后仍有較高的潰瘍發(fā)生率，所以尿毒癥患者在根治HP后仍需服用埃索美拉唑2個(gè)月。

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)是否需要聯(lián)合內(nèi)鏡治療及采用哪種聯(lián)合治療方法尚無(wú)定論。兩個(gè)研究分析顯示，與單一的腎上腺素注射相比，不同的聯(lián)合治療均可提高內(nèi)鏡下止血效果［6，7］。但 Gevers 等［8］認(rèn)為聯(lián)合治療不如單獨(dú)藥物注射治療，可能原因是金屬夾使用前的腎上腺素已造成組織水腫。本研究中有4例病人再次內(nèi)鏡止血后未再出血，可能說明聯(lián)合治療效果更好，需要進(jìn)一步再研究。

在本研究中尿毒癥組輸血量明顯比非尿毒癥組多，住院時(shí)間延長(zhǎng)，是由于尿毒癥患者腎性貧血，初始血紅蛋白低引起;另外尿毒癥病人合并有高血壓、糖尿病等多種疾病，合并有多種疾病的消化性潰瘍病人有更高的再出血率。所以本研究排除肝硬化和合并有嚴(yán)重心腦腎或呼吸衰竭等疾病的急性應(yīng)激性潰瘍者。本文雖為回顧性分析，但各組在年齡、性別、潰瘍部位、嘔血和(或)黑便例數(shù)、服用非甾體類消炎藥史、潰瘍大小及Forrest分級(jí)等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。因此，胃鏡下注射腎上腺素聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑治療尿毒癥并發(fā)消化性潰瘍活動(dòng)性出血，其療效明顯優(yōu)于保守治療，利用胃鏡即可開展，而且操作簡(jiǎn)單，嚴(yán)重并發(fā)癥少，住院費(fèi)用未見明顯增加，適合在基層醫(yī)院開展。

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