王俊軍，徐能鵬

(咸寧市第一人民醫(yī)院疼痛科，湖北 咸寧 437000)

隨著人口老齡化的增加，腰椎間盤突出癥患者日益增多。微創(chuàng)治療是腰腿痛治療的發(fā)展方向，對(duì)于腰腿痛的腰椎間盤突出癥患者單一的治療方案由于其本身的技術(shù)局限性，往往難以達(dá)到預(yù)期的治療效果［1］。聯(lián)合治療因具有近期﹑遠(yuǎn)期效果滿意及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)而受到國(guó)內(nèi)外的關(guān)注。我院采用三聯(lián)治療法(選擇性神經(jīng)根阻滯+靶點(diǎn)射頻聯(lián)合臭氧消融)治療腰椎間盤突出癥，相比靶點(diǎn)射頻聯(lián)合臭氧消融治療療效更佳，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例分組

隨機(jī)選取2009～2011年在我院疼痛科住院的120例腰腿痛的腰椎間盤突出癥患者，按視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)分為中、重度疼痛兩型，各60例。(視覺(jué)模擬評(píng)分VAS:0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛)

1.2 病例選取

①經(jīng)CT或MRI確診為腰椎間盤突出癥患者:癥狀、體征與影像學(xué)檢查相符;②突出物無(wú)鈣化、游離及骨性椎管狹窄者;③正規(guī)保守治療3個(gè)月無(wú)效;④無(wú)凝血功能障礙;⑤無(wú)精神疾患;⑥既往無(wú)突出段手術(shù)史。

1.3 配組方法

為排除相關(guān)干擾因素，以VAS評(píng)分、同性、年齡、病變部位、突出節(jié)段、突出位置、突出程度，上述7項(xiàng)指標(biāo)相近進(jìn)行病例配組。A組:選擇性神經(jīng)根阻滯+靶點(diǎn)射頻聯(lián)合臭氧消融治療組，60例;B組:靶點(diǎn)射頻聯(lián)合臭氧消融治療組，60例。

1.4 微創(chuàng)術(shù)式

患者術(shù)前血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等檢查均正常。常規(guī)術(shù)前半小時(shí)應(yīng)用抗生素以預(yù)防感染。

1.4.1 選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)+靶點(diǎn)射頻聯(lián)合臭氧消融

CT引導(dǎo)下，患者俯臥位，穿刺針后入路穿刺至靶神經(jīng)。確認(rèn)針尖到位注射稀釋歐乃派克1ml進(jìn)行神經(jīng)根造影，當(dāng)造影劑完整包裹靶神經(jīng)時(shí)，注入稀釋利多卡因和/或復(fù)方倍他米松的混合液1ml。拔除穿刺針無(wú)菌敷料遮蓋穿刺點(diǎn)。2h觀察患者無(wú)不良反應(yīng)行靶點(diǎn)射頻聯(lián)合臭氧消融術(shù)。

1.4.2 靶點(diǎn)射頻聯(lián)合臭氧消融

采用小關(guān)節(jié)內(nèi)緣入路，穿刺針入病變椎間盤并經(jīng)造影證實(shí)后，應(yīng)用電阻抗監(jiān)測(cè)，進(jìn)行電刺激，證實(shí)針頭裸露端3mm范圍內(nèi)沒(méi)有神經(jīng)組織。靶點(diǎn)射頻熱凝加溫，分別調(diào)至60℃、70℃、80℃，每次持續(xù)60s，86℃180s。靶點(diǎn)射頻治療順利結(jié)束后，經(jīng)原穿刺針注入40μg/ml的醫(yī)用臭氧5ml，拔出穿刺針無(wú)菌敷貼覆蓋穿刺點(diǎn)。觀察20min無(wú)不良反應(yīng)，平車送回病房，術(shù)后臥床24h。

1.5 數(shù)據(jù)評(píng)估

1.5.1 以改良Macnab為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)判定術(shù)后短期(1個(gè)月)及近期療效(6個(gè)月)療效

優(yōu):癥狀消失，恢復(fù)原有工作和生活;良:有輕微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活可無(wú)影響;可:癥狀減輕，活動(dòng)受限影響正常工作和生活;差:治療前后無(wú)差別，甚至加重。

1.5.2 生活質(zhì)量評(píng)分

術(shù)后1個(gè)月隨訪生活質(zhì)量(QOL):食欲、睡眠、情緒、日常生活、精神狀態(tài)、與人交往、生活興趣。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后短期(1個(gè)月)及近期療效(6個(gè)月)療效

以改良Macnab為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后短期(1個(gè)月)及近期療效(6個(gè)月)A組有效率明顯高于B組，差異有顯著性(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后短期(1個(gè)月)及近期療效(6個(gè)月)療效比較(n=60)

2.2 術(shù)后1個(gè)月隨訪生活質(zhì)量(QOL)

A組患者食欲、睡眠、情緒、日常生活、精神狀態(tài)等QOL評(píng)分優(yōu)于B組，兩組比較差異有顯著性，P＜0.05。與人交往、生活興趣等QOL評(píng)分兩組無(wú)明顯差異(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后1個(gè)月隨訪生活質(zhì)量評(píng)分比較(n=60，)

表2 兩組術(shù)后1個(gè)月隨訪生活質(zhì)量評(píng)分比較(n=60，)

與 A 組比較，*P＜0.05

級(jí)別 食欲 睡眠 情緒 日常生活 精神狀態(tài) 與人交往 生活興趣A 0.20 ±0.07 0.70 ±0.14 0.10 ±0.02 0.30 ±0.05 0.10 ±0.02 0.10 ±0.02 0.20 ±0.07 B 0.30 ±0.07* 0.80 ±0.33* 0.20 ±0.03* 0.40 ±0.02* 0.20 ±0.06*0.10 ±0.06 0.20 ±0.07

3 討論

腰椎間盤突出癥的疼痛機(jī)制已研究的較為透徹，除神經(jīng)根受到機(jī)械壓迫外，致炎因子釋放造成的神經(jīng)根炎性水腫更易引起臨床上較為頑固和劇烈的疼痛［2］。選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)在靶神經(jīng)周圍注射局部麻醉劑和糖皮質(zhì)激素可以有效針對(duì)后一種病因進(jìn)行治療，部分病例可獲得長(zhǎng)期緩解［3］。

臭氧能氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖，使突出的髓核回縮，達(dá)到機(jī)械性減壓的目的;通過(guò)拮抗炎癥反應(yīng)中的免疫因子釋放，擴(kuò)張血管改善靜脈回流，減輕神經(jīng)根水腫及粘連從而達(dá)到緩解疼痛的作用;其還有抑制免疫反應(yīng)和鎮(zhèn)痛作用。有相關(guān)研究表明使用臭氧行椎間盤消融后，1d后髓核細(xì)胞腫脹變形，1周后髓核體積開始縮小，1個(gè)月后髓核基質(zhì)減少，3個(gè)月時(shí)髓核細(xì)胞才消失［4］。雖然臭氧濃度、接觸面積、作用時(shí)間與其所發(fā)揮效應(yīng)息息相關(guān)，但很難在其氧化(機(jī)械減壓)作用上產(chǎn)生即刻效應(yīng)，聯(lián)合使用能產(chǎn)生即刻效應(yīng)的微創(chuàng)治療方法成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。

靶點(diǎn)射頻是通過(guò)特定穿刺針，精確輸出超高頻電流使突出的椎間盤組織產(chǎn)生局部高溫，使膠原蛋白熱凝固變性，并造成突出間盤中蛋白多糖和水分流失，突出的椎間盤組織縮小，達(dá)到治療目的。其溫度時(shí)間可控，能準(zhǔn)確判定穿刺針與神經(jīng)的位置關(guān)系，有效避免脊神經(jīng)損傷。聯(lián)合治療中射頻熱凝減壓后，臭氧逸出到突出物表面和神經(jīng)根周圍，可起到分解粘連和消炎止痛作用。

上述三種治療方案由于其特殊的治療機(jī)制各有優(yōu)缺點(diǎn)。在時(shí)間、空間上的有機(jī)結(jié)合能有效彌補(bǔ)三者的不足，同時(shí)能大大提高手術(shù)的安全性和短、近期內(nèi)的治療效果。本研究發(fā)現(xiàn)中、重度疼痛患者兩種治療方案在短期、近期改良Macnab評(píng)估方面及生活質(zhì)量(QOL)方面均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明三聯(lián)治療法具有對(duì)病變節(jié)段判斷更準(zhǔn)確，安全性更高，短、近期療效滿意等特點(diǎn)，是系統(tǒng)﹑全面治療腰椎間盤突出癥的優(yōu)秀組合。

［1］孫運(yùn)強(qiáng)，徐強(qiáng)，施鋒，等.經(jīng)皮激光椎間盤汽化減壓術(shù)加臭氧溶解術(shù)聯(lián)合治療腰椎間盤突出癥［J］.頸腰痛雜志，2006，9:25

［2］王洪偉，李長(zhǎng)青，周躍，等.腰椎間盤突出癥疼痛發(fā)生機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2011，4:05

［3］柳晨，李水清，袁慧書，等.CT引導(dǎo)下選擇性神經(jīng)根阻滯治療腰椎間盤突出癥的療效和相關(guān)因素分析［J］.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2011，8:15

［4］肖越勇，孟曉東，李繼亮，等.CT導(dǎo)向下臭氧消融術(shù)治療腰椎間盤突出［J］.中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2005，7:10