沈紅梅 黃 杰 金從國(guó) 楊 毅 段林燦 趙瑞蓮

放射治療是頭頸部腫瘤的重要治療手段之一，接受頭頸部放療的患者幾乎都會(huì)發(fā)生或輕或重的急性放射性口腔炎，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、治療進(jìn)程和治療效果。急性放射性口腔炎是指口腔黏膜受到電離輻射超過(guò)該器官閾劑量6個(gè)月內(nèi)引起的急性口腔黏膜反應(yīng)[1]。急性放射性口腔炎除了對(duì)癥處理，目前尚缺乏臨床可應(yīng)用的有效防治措施[2-3]。了解放射性口腔炎發(fā)生發(fā)展的規(guī)律、機(jī)制及危險(xiǎn)因素，可為有針對(duì)性的防治提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2008年3月—2011年10月本院住院治療、病理確診為鼻咽鱗狀細(xì)胞癌、首次擬接受根治性放療的患者40例。男29例，女11例，年齡21～69歲，平均年齡（50.65±11.25）歲。Ⅰ期 3例，Ⅱ期 24例，Ⅲ期 13例。根據(jù)臨床TNM分期，M分期均為M0、體力狀況評(píng)分（PS）均≤2，預(yù)計(jì)生存期在8周以上。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 全部患者的放射治療均予直線加速器采用6MV X射線常規(guī)分割照射，即每周照射5次，每次靶區(qū)吸收劑量為2 Gy，放療前放療劑量（DT）為0 Gy。照射范圍依據(jù)臨床體征和影像學(xué)檢查結(jié)果而定，包括原發(fā)病灶和區(qū)域淋巴結(jié)，以面頸聯(lián)合野為主，放療總劑量為70～74 Gy，約7～8周完成。所有患者在接受放射治療前均進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教、牙周潔治與菌斑控制、拔除影響放射治療及無(wú)保留價(jià)值的患牙等基礎(chǔ)治療，放療劑量達(dá)20 Gy后均采用生理鹽水250 mL＋2%鹽酸利多卡因注射液2 mL＋地塞米松磷酸鈉注射液5 mg＋硫酸慶大霉素注射液8×104U（除生理鹽水為四川科倫藥業(yè)股份有限公司產(chǎn)品，其余各藥均為西南藥業(yè)股份有限公司產(chǎn)品）含漱，每天6次。

1.2.2 主要儀器及試劑 唾液和外周血細(xì)胞因子采用流式細(xì)胞儀及微球流式芯片技術(shù)（Cytometric Bead Array）檢測(cè)，流式細(xì)胞儀及CBA試劑盒購(gòu)自美國(guó)BD公司，按說(shuō)明書(shū)操作。

1.2.3 標(biāo)本采集 （1）唾液采集。 于 DT 0、40、70 Gy時(shí)，將10～30 min內(nèi)流出并積于口腔前庭的非刺激性混合唾液收集到帶有刻度的帶塞試管中。取唾液2 mL，充分震蕩混勻，置于離心機(jī)以45 000 r/min離心10 min，取上清液置-20℃冰箱中凍存?zhèn)溆?。?）血液采集。取空腹外周血2 mL，置于離心機(jī)以45 000 r/min離心10 min，取上清液置-20℃冰箱中凍存?zhèn)溆谩?/p>

1.2.4 觀察指標(biāo) 于放療劑量為0、40、70 Gy時(shí)，記錄放射性口腔炎出現(xiàn)的情況；用流式細(xì)胞儀及CBA試劑盒分別檢測(cè)患者的唾液和外周血中的干擾素（IFN）-γ、腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細(xì)胞介素（IL）-2、IL-4、IL-6 及 IL-10 水平。

1.2.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按衛(wèi)生部GBZ 162-2004中華人民共和國(guó)國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)-放射性口腔炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]執(zhí)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)，不同劑量組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用LSD-t法；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同放療劑量放射性口腔炎發(fā)生情況分度比較 在放射治療的過(guò)程中，隨著放療劑量增加，患者Ⅲ、Ⅳ度放射性口腔炎的發(fā)病例數(shù)增加，嚴(yán)重程度加重（P ＝ 0.025），見(jiàn)表 1。

Table 1 Comparison of different degrees of stomatitis after different doses of radiotherapy表1 不同放療劑量口腔炎分度比較[n＝40，例（%）]

2.2 不同放療劑量唾液和血液中細(xì)胞因子比較 見(jiàn)表 2。 在放療劑量為 0、40、70 Gy時(shí)，唾液中 IFN-γ、TNF-α、IL-2、IL-4、IL-6、IL-10 的水平均明顯高于血液，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.01）；各指標(biāo)在放療劑量達(dá)40 Gy時(shí)均較放療前明顯升高（P<0.01）；放療劑量達(dá)70 Gy時(shí)唾液和血液除IL-10繼續(xù)明顯升高外 （P<0.01），IFN-γ、TNF-α、IL-2、IL-6 均顯著低于放療前（P<0.01）；唾液IL-4水平明顯低于放療前（P<0.001），而血液IL-4水平較放療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.150）。

Table 2 Comparison of cytokines in saliva and blood at different doses of radiotherapy表2 不同放療劑量唾液和血液中細(xì)胞因子比較 （n＝40，ng/L±s）

Table 2 Comparison of cytokines in saliva and blood at different doses of radiotherapy表2 不同放療劑量唾液和血液中細(xì)胞因子比較 （n＝40，ng/L±s）

**P<0.01

唾液血液t 0 Gy 82.97±17.66 32.08±6.11 16.414**40 Gy 106.56±22.59 42.34±7.79 16.520**70 Gy 54.12±9.58 22.35±3.95 18.777**F 89.21**105.56**0 Gy 43.55±5.85 21.71±2.43 22.320**40 Gy 56.70±7.84 27.90±3.45 20.929**70 Gy 25.61±4.98 13.98±3.05 12.409**F 230.07**214.32**IFN-γTNF-α部位唾液血液t部位0 Gy 14.16±4.17 8.53±1.70 7.678**IL-10 40 Gy 22.08±4.54 10.11±2.16 13.194**70 Gy 30.01±4.74 11.84±2.93 20.180**F 127.65**20.49**0 Gy 23.58±4.58 7.43±0.99 21.095**40 Gy 33.26±5.39 9.17±1.45 28.514**70 Gy 17.01±3.93 4.91±0.91 17.744**F 117.28**141.46**IL-6唾液血液t部位0 Gy 22.58±4.29 12.86±1.27 13.895**IL-4 40 Gy 29.17±5.96 17.80±1.03 11.990**70 Gy 16.54±4.01 13.29±1.59 5.345**F 66.03**172.13**0 Gy 39.80±6.92 13.82±1.43 22.786**40 Gy 48.14±7.28 21.35±3.20 21.945**70 Gy 23.54±6.41 11.15±1.23 11.566**F 129.68**242.53**IL-2

3 討論

急性放射性口腔炎是頭頸部腫瘤放射治療過(guò)程中常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，一般在放療第2周末出現(xiàn)，第3～4周最嚴(yán)重，第5周開(kāi)始出現(xiàn)損傷修復(fù)，但其創(chuàng)面的自然修復(fù)進(jìn)展緩慢。Sonis等[4-6]提出將放化療引起的口腔黏膜炎的發(fā)生過(guò)程分為4個(gè)階段的病理過(guò)程模型。隨著研究的進(jìn)一步深入，該模型完善為5個(gè)階段，即起始階段、初始損傷反應(yīng)階段、信號(hào)放大階段、潰瘍階段和愈合階段。射線的直接作用、氧化應(yīng)激、轉(zhuǎn)錄因子、促炎細(xì)胞因子、病原微生物均參與放射性口腔黏膜炎的發(fā)病過(guò)程[7]。

目前有關(guān)唾液中炎癥細(xì)胞因子在放射性口腔炎進(jìn)程中變化規(guī)律的研究尚鮮見(jiàn)報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)，在急性放射性口腔炎發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，唾液中IFN-γ、TNF-α、IL-2、IL-4、IL-6、IL-10 的水平均明顯高于血液，除IL-4外，唾液和血液的5種炎癥細(xì)胞因子在此過(guò)程中發(fā)生了類似的變化。即放療開(kāi)始后，促炎細(xì)胞因子從上皮組織中釋放出來(lái)，引起局部組織的破壞，激發(fā)黏膜損傷，當(dāng)黏膜潰瘍并繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)，細(xì)菌產(chǎn)物刺激巨噬細(xì)胞分泌更多促炎細(xì)胞因子，進(jìn)一步放大炎癥反應(yīng)，在放療劑量達(dá)40 Gy時(shí)6種炎癥細(xì)胞因子水平都達(dá)到高峰，所有患者都出現(xiàn)了急性放射性口腔黏膜炎；隨著放療劑量增加，患者Ⅲ、Ⅳ度口腔黏膜反應(yīng)的發(fā)病例數(shù)增加，口腔黏膜反應(yīng)的程度加重，放療劑量達(dá)70 Gy時(shí)，口腔黏膜反應(yīng)的程度仍然嚴(yán)重，口腔黏膜的放射損傷尚未修復(fù)，但此時(shí)除了抗炎細(xì)胞因子IL-10仍在升高，發(fā)揮其抑制炎癥的作用外，促炎細(xì)胞因子IFN-γ、TNF-α、IL-2、IL-6并未隨著放療劑量增加而增高，反而已經(jīng)降低，促炎細(xì)胞因子先于口腔黏膜的修復(fù)發(fā)生了變化。以上變化提示：（1）在放療過(guò)程中，口腔局部使用抗炎藥物能夠通過(guò)抑制炎癥因子的產(chǎn)生而提高治療放射性口腔炎的作用。局部使用0.1%的地塞米松漱口水可以顯著降低唾液中TNF-α、IL-8、IL-6的水平[8]。本次試驗(yàn)中促炎細(xì)胞因子的降低可能與放療劑量達(dá)20 Gy后患者均采用含有地塞米松的漱口水治療有關(guān)。（2）炎癥因子可能是通過(guò)其后續(xù)作用影響口腔黏膜放射損傷修復(fù)的。（3）多種因素參與了急性放射性口腔黏膜炎的發(fā)病過(guò)程，炎癥因子并不是唯一的影響因素。

抗炎細(xì)胞因子如IL-10、IL-4同時(shí)具有抗炎和抑制機(jī)體免疫力的雙重屬性，一方面可以抑制Th1細(xì)胞亞群的細(xì)胞因子，抑制過(guò)度的炎癥反應(yīng)，保護(hù)機(jī)體。另一方面當(dāng)過(guò)量釋放，會(huì)引起免疫功能降低和易感染性增加，而 IFN-γ、TNF-α、IL-2主要由Th1細(xì)胞分泌，有重要的抗腫瘤作用。本研究中放療劑量達(dá) 70 Gy 時(shí)，IL-10 仍在升高，IFN-γ、TNF-α、IL-2反而降低，考慮還與放療造成機(jī)體免疫功能抑制有關(guān)。唾液和血液的IL-4水平在放療劑量達(dá)40 Gy時(shí)均較放療前明顯升高；劑量達(dá)70 Gy時(shí)唾液IL-4水平亦明顯低于放療前，而血液IL-4水平較放療前升高。唾液和外周血中IL-4的差異以及其他5種炎癥細(xì)胞因子的變化是否具有一致性，還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。王小銀等[9-10]的研究表明外周血中TNF-α隨病情進(jìn)展而升高，隨病情控制而降低。鼻咽癌患者放療后，大部分患者腫瘤得到控制，惡化患者較少。本研究亦發(fā)現(xiàn)放療后TNF-α降低，由此推測(cè)TNF-α也許可作為預(yù)測(cè)鼻咽癌預(yù)后的因子。

急性放射性口腔炎患者唾液和外周血細(xì)胞因子變化的相似性，提示了唾液生物標(biāo)志物可能同血液一樣亦具有診斷和監(jiān)測(cè)病情的價(jià)值，唾液觀察便捷、無(wú)創(chuàng)、易被患者接受，值得進(jìn)一步深入研究。

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