任燕如 唐由之 于 靜 張津京

睫狀體平坦部濾過術(shù)在臨床上治療難治性青光眼取得較好療效，為進(jìn)一步探討行睫狀體平坦部濾過術(shù)后不同時(shí)間段濾過泡的局部組織形態(tài)變化，本實(shí)驗(yàn)以復(fù)方卡波姆溶液誘導(dǎo)制作兔高眼壓模型，對模型眼實(shí)施睫狀體平坦部濾過術(shù)，術(shù)后裂隙燈下觀察眼前節(jié)變化、超聲生物顯微鏡（ultrasound biomi croscopy，UBM）動態(tài)探查活體眼球前房、濾過泡、濾過道、玻璃體的變化，為該手術(shù)的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 實(shí)驗(yàn)動物：健康成年青紫藍(lán)兔30只，體質(zhì)量2～2.5 kg，雌雄不限，購自北京市天壇生物制品有限公司動物實(shí)驗(yàn)室，生產(chǎn)許可證編號：SCXK（京）2004-0002，于中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院動物實(shí)驗(yàn)室飼養(yǎng)。

1.1.2 主要試劑：戊巴比妥鈉干粉（武漢博士德生物工程有限公司）。絲裂霉素干粉、鹽酸奧布卡因滴眼液（倍諾喜）、0.3%熒光素鈉注射液。

1.1.3 主要儀器及器械：（1）儀器：手術(shù)顯微鏡，蘇州六六器械廠；眼壓計(jì)，日本Kowa公司HA-1型Perkins手持壓平眼壓計(jì)。（2）手術(shù)器械：開瞼器、顯微持針器、顯微有齒鑷、顯微無齒鑷、角膜剪、虹膜剪、角膜穿刺刀、鞏膜隧道刀、巾鉗（以上器械購自蘇州六六儀器公司）、5-0縫線、10-0非吸收顯微縫線（Alcon公司）。

1.2 方法

1.2.1 分組與造模方法：30只兔右眼為手術(shù)組，對側(cè)眼為正常對照組。造模方法：倍諾喜滴眼液術(shù)眼表面麻醉，以1 ml注射器在兔右眼顳上或鼻上角膜緣2點(diǎn)或10點(diǎn)前房穿刺，抽出房水0.1～0.2 ml。留置針頭不出針，更換已抽取復(fù)方卡波姆溶液的針管，注入0.1～0.2 ml至前房。出針后以棉棒按壓針孔至不滲液。監(jiān)測術(shù)后模型眼眼壓，高于22 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）持續(xù)7 d者為造模成功。

1.2.2 術(shù)前檢查：造模成功后高眼壓維持7 d的青紫藍(lán)兔，術(shù)前壓平式眼壓計(jì)測量眼壓。測量方法：將兔安置于兔盒中，雙眼倍諾喜滴眼液表面麻醉。兔結(jié)膜囊滴0.3%熒光素鈉，以手持式壓平眼壓計(jì)測量兔眼眼壓，每只眼測量3次取平均值。

1.2.3 手術(shù)方法：角膜緣置牽引縫線，作以顳上或鼻上穹隆部（避開淚阜）為基底的結(jié)膜瓣；于上方10點(diǎn)位或2點(diǎn)位，角膜緣后1.5～2mm做約1/2層厚的4mm×3 mm鞏膜瓣，0.4%的絲裂霉素棉片置于球結(jié)膜下及鞏膜瓣下2 min，以平衡鹽溶液充分沖洗，角膜緣后1.5 mm作2 mm×1 mm的睫狀體平部切除，有玻璃體溢出時(shí)剪除玻璃體，眼內(nèi)液部分滲出后復(fù)位鞏膜瓣，不縫合。間斷縫合結(jié)膜瓣2～3針。結(jié)膜囊涂紅霉素眼膏。

1.2.4 術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及處理措施：（1）術(shù)中：30只眼手術(shù)操作順利。8只眼切除睫狀體平坦部后有玻璃體溢出，其中4只眼有少量滲血隨玻璃體溢出，予剪除玻璃體。1只眼術(shù)中前房出血，未特殊處理。1例因術(shù)中咳嗽，在切除睫狀體組織后脈絡(luò)膜上腔出血，立即關(guān)閉切口、縫線縫合。玻璃體溢出者剪除部分玻璃體，待眼內(nèi)液溢出、眼壓下降后關(guān)閉切口。（2）術(shù)后：1只眼術(shù)后第3天前房積血，眼壓略升高至17 mmHg。1只眼術(shù)后第7天行B超檢查時(shí)壓迫手術(shù)切口致前房出血。眼壓未明顯升高，未作特殊處理。

1.3 觀察內(nèi)容

觀察各時(shí)間段眼前節(jié)變化，術(shù)后3 d、2周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月在全麻狀態(tài)下行UBM檢查，對前房濾過泡、濾過道、玻璃體進(jìn)行動態(tài)觀察。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)組術(shù)后眼部表現(xiàn)

手術(shù)后高眼壓損害逐步減輕。術(shù)后3 d至7 d術(shù)后炎癥反應(yīng)明顯，球結(jié)膜充血、水腫，濾過泡扁平隆起，角膜水腫，虹膜新生血管存在，瞳孔仍散大，眼底看不清。術(shù)后15 d炎癥反應(yīng)緩解，球結(jié)膜充血減輕，濾過泡隆起，角膜水腫減輕，虹膜新生血管變細(xì)。術(shù)后1個(gè)月，球結(jié)膜充血消失，濾過泡扁平隆起，角膜血管翳減輕，角膜水腫消失，縫線部分脫落，虹膜表面新生血管大部分消失。術(shù)后3個(gè)月，球結(jié)膜無充血，濾過泡扁平，角膜血管翳消失，虹膜新生血管消失，縫線全部脫落。術(shù)后6個(gè)月眼部檢查基本同術(shù)后3個(gè)月。

2.2 眼壓

手術(shù)組眼壓：術(shù)后第3天平均眼壓（8.3±4.1）mmHg，1例眼壓為31 mmHg，術(shù)后1周降至正常。術(shù)后 1周平均眼壓（9.5±3.9）mmHg，2例因術(shù)中出血，眼壓升至17 mmHg，1例行B超檢查時(shí)壓迫手術(shù)切口致前房出血。術(shù)后1個(gè)月平均眼壓 （10.9±4.0）mmHg，前房出血眼的積血部分吸收。術(shù)后3個(gè)月眼壓（11.4±4.3） mmHg，術(shù)后 6 個(gè)月（13.3±3.3）mmHg。

2.3 UBM檢查

正常組：正常兔眼周邊虹膜向前膨隆，房角間隙較正常人眼窄，睫狀體較薄，睫狀突較發(fā)達(dá)，與虹膜相連，虹膜與睫狀突間存在較大間隙。睫狀體平坦部位于角膜緣后1.5～2 mm。晶狀體周邊與睫狀突接觸，虹膜中前部依靠在晶狀體上（圖1）。

手術(shù)組：術(shù)后3 d：觀察24只眼，23只眼均可見前房細(xì)點(diǎn)狀中回聲，濾過泡隆起，濾過內(nèi)口、濾過通道清晰可見。1只眼未見明顯的濾過泡。術(shù)后15 d：24只眼中，23只眼前房細(xì)點(diǎn)狀回聲減少，濾過泡隆起，濾過內(nèi)口、濾過通道清晰可見。1只眼眼壓過低，未見明顯濾過通道。術(shù)后30 d：24只眼中，22只眼可見明顯的濾過內(nèi)口及濾過道；1只眼球結(jié)膜增厚，濾過泡內(nèi)口可見，未見明顯濾過泡及濾過通道。1只眼濾過內(nèi)口模糊。術(shù)后60 d：觀察18只眼，16只眼可見明顯的濾過泡及濾過道；2只眼濾過泡隆起不明顯，濾過道模糊。術(shù)后90 d：觀察10只眼，8只眼可見明顯濾過內(nèi)口及濾過道；1只眼濾過泡瘢痕化，1只眼未見明顯的濾過道，并有玻璃體牽拉。術(shù)后180 d：觀察5只眼，3只眼可見濾過泡隆起、較前扁平、壁厚，濾過內(nèi)口可見，濾過道通暢但較前狹窄。2只眼未見明顯的濾過內(nèi)口及濾過道，其中1只眼切口處玻璃體牽拉（圖2）。

圖1 正常青紫藍(lán)兔前房UBM像。虹膜向前膨隆，睫狀突發(fā)達(dá)，與虹膜相連 圖2 高眼壓兔施行睫狀體平坦部濾過術(shù)后各時(shí)期UBM像。2A.術(shù)后3 d，濾過泡扁平，濾過道通暢，可見清晰的鞏膜切口。2B.術(shù)后15 d，濾過泡隆起明顯，濾過內(nèi)口通暢。2C.手術(shù)組術(shù)后1個(gè)月，濾過泡隆起。2D.術(shù)后2個(gè)月，濾過泡增厚，內(nèi)口及濾過道通暢。2E.術(shù)后3個(gè)月，濾過泡扁平，內(nèi)口通暢，濾過道變窄。2F.手術(shù)后6個(gè)月，濾過泡隆起明顯，濾過道通暢。2G.手術(shù)后6個(gè)月，濾過泡增厚，內(nèi)口可見，濾過道消失，下方玻璃體聚集（→）

3 討論

3.1 手術(shù)設(shè)計(jì)思路起源

睫狀體平坦部濾過術(shù)為唐由之研究員在白內(nèi)障針撥術(shù)的臨床研究和病理基礎(chǔ)上，提出的中醫(yī)手術(shù)治療青光眼的方法〔1〕。唐由之研究員1958年起根據(jù)《目睛大成》所載金針撥障術(shù)“針鋒就金位，去風(fēng)輪于銳眥相半正中插入，毫發(fā)無偏”的描述，以睫狀體平坦部為切口做白內(nèi)障手術(shù)數(shù)千例。在遇到白內(nèi)障針撥術(shù)繼發(fā)青光眼時(shí)采用自行設(shè)計(jì)的鞏膜環(huán)鉆在睫狀體平坦部做鞏膜、睫狀體環(huán)形切除，有效地解決這類高眼壓的問題，其后的病理研究證實(shí)，睫狀體平坦部切口不再愈合，為選擇此處做青光眼濾過術(shù)提供了依據(jù)。1974年國外學(xué)者開始選擇睫狀體平坦部作為后節(jié)手術(shù)常規(guī)切口。青光眼的傳統(tǒng)手術(shù)——小梁切除術(shù)于1961年由Sugar提出，1968年由Cairns推廣應(yīng)用，目前已成為治療各種青光眼最廣泛采用的術(shù)式〔2〕。唐由之研究員回顧當(dāng)時(shí)解決繼發(fā)性青光眼的思路，多次改進(jìn)手術(shù)方法，同時(shí)汲取了現(xiàn)代小梁濾過術(shù)思想，設(shè)計(jì)了在睫狀體平坦部做濾過性手術(shù)的方案，定名為“睫狀體平坦部濾過術(shù)”。1979年，唐由之對睫狀體平坦部切口做了報(bào)道〔3〕。

在預(yù)實(shí)驗(yàn)中，術(shù)中未應(yīng)用抗增殖藥物，術(shù)畢縫合鞏膜瓣游離端2針，結(jié)果術(shù)后眼壓下降不明顯甚至繼續(xù)升高。我們對術(shù)后1周的手術(shù)眼進(jìn)行了探查，發(fā)現(xiàn)鞏膜瓣已愈合。考慮到兔眼的愈合能力強(qiáng)，且眼壓升高后1周內(nèi)炎癥反應(yīng)較明顯，更易導(dǎo)致濾過泡的纖維粘連，故在正式實(shí)驗(yàn)時(shí)于鞏膜瓣下放置絲裂霉素棉片。這與臨床上治療難治性青光眼的手術(shù)方式相同，術(shù)后降眼壓療效良好。

3.2 濾過泡的增殖

隨著現(xiàn)代眼科顯微手術(shù)的發(fā)展，抗青光眼濾過性手術(shù)的成功率己大大提高，但一般情況下手術(shù)失敗率仍有10%～30%，難治性青光眼的手術(shù)失敗率更高達(dá)49%～89%。其中濾過通道的纖維增殖是青光眼濾過手術(shù)失敗的主要因素，睫狀體平坦部濾過術(shù)也存在同樣問題。本實(shí)驗(yàn)UBM結(jié)果顯示，睫狀體平坦部濾過術(shù)在術(shù)后半個(gè)月內(nèi)普遍濾過泡形態(tài)較好，濾過道通暢；術(shù)后1個(gè)月至術(shù)后3個(gè)月濾泡出現(xiàn)增殖趨勢，部分濾過道模糊，并出現(xiàn)玻璃體牽拉；術(shù)后6個(gè)月，濾過泡形態(tài)較前局限、壁增厚，濾過道較前狹窄，部分未見明顯的濾過道。復(fù)方卡波姆造模后兔眼普遍出現(xiàn)明顯的球結(jié)膜充血、瞳孔散大、虹膜新生血管，與新生血管性青光眼臨床表現(xiàn)相似，模型兔手術(shù)時(shí)未先降低眼壓，再加之兔眼增殖能力較強(qiáng)，因此雖然術(shù)中應(yīng)用了抗增殖藥物，術(shù)后1個(gè)月時(shí)亦出現(xiàn)濾過泡增殖趨勢。臨床上施行睫狀體平坦部濾過術(shù)時(shí)，要根據(jù)術(shù)前眼壓及患者全身情況做相應(yīng)處理，術(shù)前降低眼壓，術(shù)中給予絲裂霉素C（mitomycin C，MMC），鞏膜瓣放置可調(diào)節(jié)縫線，術(shù)后根據(jù)眼壓情況予 5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-FU）注射或?yàn)V泡按摩。

3.3 手術(shù)安全性

臨床上在切除睫狀體平坦部前先做前房穿刺，緩慢放液，使眼壓緩慢下降后再做平坦部的切除，避免眼壓突然下降引起脈絡(luò)膜上腔出血。實(shí)驗(yàn)中均未行前房放液，結(jié)果只有2只眼發(fā)生眼內(nèi)出血。1例因?qū)嶒?yàn)兔術(shù)中咳嗽致脈絡(luò)膜上腔出血，1例因切口靠前，切取了虹膜組織而導(dǎo)致前房出血。睫狀體平坦部濾過術(shù)為后房濾過性手術(shù)，術(shù)后前房不變淺甚至加深。切除睫狀體平坦部時(shí)常有少量玻璃體溢出，理論上該手術(shù)似乎對玻璃體、視網(wǎng)膜的騷動較大，可能會出現(xiàn)普遍的玻璃體牽拉、增殖甚或視網(wǎng)膜脫離。也有學(xué)者提出睫狀體平坦部切口容易發(fā)生玻璃體嵌頓〔4〕，但UBM及B超〔5〕檢查顯示，睫狀體平坦部濾過術(shù)未引起明顯的并發(fā)癥，是一個(gè)安全的抗青光眼手術(shù)。臨床亦未發(fā)現(xiàn)該手術(shù)引起的玻璃體牽拉，這可能與難治性青光眼患者病程較長，玻璃體大多發(fā)生液化有關(guān)。手術(shù)前后的一些處理措施，如術(shù)前充分降低眼壓、術(shù)中前房緩慢放液避免眼壓驟降眼內(nèi)容物脫出、玻璃體溢出時(shí)適當(dāng)剪除等，也使出現(xiàn)切口玻璃體牽拉的幾率大大降低。我們今后將在該手術(shù)對眼內(nèi)組織，尤其是玻璃體、視網(wǎng)膜的安全性方面做進(jìn)一步的研究。

[1]唐由之.中醫(yī)抗青光眼手術(shù)的思路與方法——睫狀體平坦部濾過術(shù)[J].中國中醫(yī)眼科雜志，2006，16（1）：2-4.

[2]Occleston NL，Daniels JT，Tarnuzzer RW，et al.Single exposures to antiproliferatives：long-term effects on ocular fibroblast wound healing behavior[J].Invest Ophthalmol Vis Sei，1997，38（10）： 1998-2007.

[3]吳 烈.《目經(jīng)大成》針撥術(shù)切口與現(xiàn)代內(nèi)眼手術(shù)[J].中華醫(yī)史雜志，2000，4（3）： 87-89.

[4]Luttrull JK，Avery RL，Baerveldt G，et al.Initial experience with pneumatically stented Baerveldt implant modified for pars plana insertion for complicated glaucoma[J].Opthalmology，2000，107（1）：143-150.

[5]于 靜.中醫(yī)睫狀體平坦部濾過術(shù)降眼壓療效安全性及其視神經(jīng)保護(hù)作用研[D].北京：中國中醫(yī)科學(xué)院，2008.