郭盛君 馬玉峰 杜春林 陳黎明 王慶甫

1.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院脊柱關節(jié)科，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（KOA）是一種動態(tài)變化的病理現(xiàn)象，它不僅反映關節(jié)軟骨的破壞和修復之間的平衡失調，還反映了骨、滑膜、關節(jié)囊、韌帶、肌腱以及肌肉等組織的破壞和修復之間的平衡失調[1-2]。臨床上以反復的膝關節(jié)疼痛和日常功能受限為主要臨床表現(xiàn)，以發(fā)病率高、致殘率高、患者遭受痛苦大等為主要臨床特點，其治療上缺乏特異性。中醫(yī)藥治療該病具有獨特的優(yōu)勢，尤其是外治法，外治法注重辨病與辨證相結合，因花費少、痛苦小、療效確切而受患者肯定。筆者長期應用健步湯治療辨證為寒濕痹阻型KOA，療效肯定，現(xiàn)將2011年3～10月治療的60例患者的臨床療效報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來源于2011年3～10月北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院骨科門診，選擇60例KOA患者，均符合納入標準，將其隨機分為健步湯外洗組（中藥外洗組）32例和扶他林軟膏外敷組（對照組）28例。其中，男26例，女34例，平均年齡54.68歲。兩組患者年齡、病程、性別及X線分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]，西醫(yī)診斷標準參照《骨關節(jié)炎診治指南（2007年版）》[4]，X線分級參照Kellgren-lawrence放射學診斷標準。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準 符合本病西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)證候診斷標準，中醫(yī)辨證為寒濕痹阻型，主要癥狀為：膝關節(jié)重著疼痛、屈伸不利、活動受限，遇陰雨天或寒冷季節(jié)癥狀加重。舌質紫黯，苔白滑或白膩，脈沉遲。年齡50～70歲，近1個月內未用同類藥物治療，半年內未使用激素類或非甾體抗炎藥。

1.3.2 排除標準 ①并發(fā)病影響到關節(jié)者，如牛皮癬、夏科氏關節(jié)病、急性創(chuàng)傷等；②病情的轉變不能較準確描述者；③過敏體質及對多種藥物過敏者；④合并心血管、腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病及精神病患者；⑤依從性差，不能按規(guī)定外洗，無法判定療效者；⑥X線表現(xiàn)為Ⅳ級，即關節(jié)間隙嚴重變窄，有大量骨贅者；⑦關節(jié)內有大量積液者。

1.4 治療方法

1.4.1 中藥外洗組 健步湯用水2 000 mL加熱煮沸30 min，然后進行熏洗膝關節(jié)，共約30 min，保留熏洗液倒回鍋內藥渣中，供下次熏洗使用，每劑藥煎洗2次，2次/d，14 d為1個療程。方藥組成：制乳香12 g、制沒藥12 g、制川烏6 g、制草烏 6 g、伸筋草 10 g、骨碎補 20 g、皂角刺 15 g、川續(xù)斷 10 g、懷牛膝10 g。

1.4.2 對照組 外擦雙氯芬酸二乙胺乳膏劑（扶他林乳膏劑，北京諾華制藥有限公司生產，批號：X0204200807），2次/d，14 d為1個療程。

1.5 療效評價標準

既往醫(yī)學研究對患者的臨床觀察結論主要由醫(yī)生或研究人員得出，并已經形成較為科學的手段，但這種方式缺少關于患者主觀感受的高質量數據。目前國際上有關患者報告的臨床結局（patient-reported outcomes，PRO）的研究已經逐步進入規(guī)范化的階段，相關的理論和方法、規(guī)則已經被初步建立。PRO即通過訪談、自評問卷或其他數據捕捉工具如有關患者日常生活、健康狀態(tài)和治療措施等方面的信息，得到的直接來自患者報告的相關資料。

筆者運用WOMAC評分是應用PRO最直接的體現(xiàn)。WOMAC（西安大略和曼徹斯特大學）骨關節(jié)炎指數是由美國風濕性關節(jié)炎臨床研究組（outcome measures in rheumatology clinical trials，OMERACT）創(chuàng)建并推薦的測量工具[5]，也是目前用于評估髖關節(jié)或膝關節(jié)骨關節(jié)炎應用最廣泛的測評工具[6]。WOMAC評分由受試者實事求是地填寫，而且只給病變膝關節(jié)評分，從軀體功能、僵硬、疼痛程度等三個方面以無（0分）、輕（1 分）、中（2 分）、重（3 分）、很重（4 分）5 個等級評分，最后算出得分。于治療前、治療1周后及治療2周后，以WOMAC評分作為療效評定指標進行評價。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，治療前后比較用單因素方差分析（ANOVA），組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后WOMAC評分比較

KOA患者的疼痛是一種慢性疼痛，是患者的自我感覺及自我體驗。運用WOMAC評分，分析患者在行走、爬樓、休息等生活狀態(tài)下進行疼痛評價，是十分符合臨床實際的。兩組患者于治療前后在固定醫(yī)生的指導下自行疼痛評分，結果見表2。治療前兩組WOMAC評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療1周后兩組WOMAC評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療2周后兩組WOMAC評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后WOMAC評分比較（，分）

表2 兩組治療前后WOMAC評分比較（，分）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05，與對照組相應時點比較，bP＜0.05

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2.2 兩組治療前后患肢僵硬評分的比較

KOA患者長期疼痛，肢體活動度減少，容易出現(xiàn)患肢僵硬。治療前兩組患肢僵硬評分比較統(tǒng)計學差異，具有可比性。治療1周后兩組患肢僵硬評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療2周后兩組患肢僵硬評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）。 見表 3。

表3 兩組治療前后患肢僵硬評分的比較（，分）

表3 兩組治療前后患肢僵硬評分的比較（，分）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組相應時點比較，bP＜0.05

組別 例數 治療前 治療1周后 治療2周后中藥外洗組對照組32 28 11.00±3.21 10.79±3.36 7.97±2.76a 8.03±2.15a 3.06±1.44a 5.18±1.56ab

2.3 兩組治療前后軀體功能比較

運用WOMAC評分，分析患者在日常生活中軀體功能的變化。治療前兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療1周后，兩組軀體功能評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療2周后兩組軀體功能評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）。 見表 4。

表4 兩組治療前后軀體功能評分比較（，分）

表4 兩組治療前后軀體功能評分比較（，分）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組相應時點比較，bP＜0.05

組別 例數 治療前 治療1周后 治療2周后中藥外洗組對照組32 28 81.22±20.32 88.29±16.14 65.63±17.50a 76.21±13.99a 18.66±5.27a 39.29±12.82ab

2.4 兩組安全性評估

中藥外洗組治療及隨訪過程中，其中1例中藥外洗患者出現(xiàn)皮膚瘙癢，未予特殊處理，癥狀自行消失；對照組未發(fā)現(xiàn)皮膚過敏現(xiàn)象。

3 討論

3.1 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的治療

當今治療KOA的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢已經發(fā)生了很大變化，但總的治療策略仍是控制臨床癥狀，減輕炎癥反應，預防、延遲或者逆轉關節(jié)軟骨崩解，減少關節(jié)功能的損害。目前口服藥物中無論是經典的非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物，還是新興的改善病情類藥物（雙醋瑞因、氨基葡萄糖、鱷梨大豆未皂化物）[7]，以及各種活血化瘀止痛的中成藥，均不能帶來持久且滿意的療效，而且副作用大，有較多禁忌證，患者難以長期服用和耐受。

膝關節(jié)骨關節(jié)病的手術治療方法很多，如關節(jié)鏡清理術、軟骨下骨鉆孔術、截骨術、關節(jié)融合術、人工關節(jié)置換術等[7]，成功手術的療效還是值得肯定的，但各種手術方式均有不同的適應證，需要根據患者的年齡、病情、經濟承受能力選擇手術方案。對于輕、中度骨性關節(jié)炎的中老年患者，選擇中醫(yī)藥治療不失為有效、完全的選擇。

3.2 自擬健步湯外洗治療寒濕痹阻型膝關節(jié)骨性關節(jié)炎

KOA屬中醫(yī)“痹證”的范疇，臨床上中醫(yī)藥辨證論治治療該病取得了良好的療效，然而，保證療效的關鍵是辨證的準確性。所以辨病與辨證相結合，結合醫(yī)家的臨床經驗是治療該病取得良好療效的前提?！端貑枴け哉摗分^“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”，“所謂痹者，各以其時重感于風寒濕之氣也”，我們的老祖宗早就認識到風寒濕三邪是導致痹癥的主要致病因素?！端貑枴け哉撈氛J為“痹在骨則重；在于脈則血凝而不流；在筋則屈不伸；在于肉則不仁；在于皮則寒”。這段話說明KOA的發(fā)病是由輕到重、由淺到深、由筋到骨的發(fā)病過程，因此治療也應是有的放矢。

《中藥新藥臨床研究指導原則》（2002年版）將KOA分為：①肝腎不足、筋脈瘀滯型；②脾腎兩虛、濕注骨節(jié)型；③肝腎虧虛、痰瘀交阻型。此類分類比較繁瑣，不易于患者理解與記憶。筆者經過大量的臨床觀察將此病分為寒濕痹阻型、肝腎虧虛型、痰血瘀滯型、混合型（如肝腎虧虛兼寒濕痹阻型），分別給予不同的主治方藥。其中，寒濕痹阻型占60%～70%，筆者自擬健步湯外洗治療寒濕痹阻型KOA，療效顯著。本研究將60例寒濕痹阻型KOA患者隨機分為健步湯外洗組（簡稱中藥外洗組）和扶他林軟膏外敷組（對照組），應用WOMAC評分評估治療1、2周后的療效。

3.3 對本研究結果的分析

兩組治療1周后，在疼痛、僵硬、軀體功能三方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），中藥外洗組與對照組療效相似；治療2周后比較，兩組有明顯差異，且中藥外洗組療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。這源于該方藥的合理配方。

自擬健步湯，其方藥組成以制川烏、制草烏為君藥，具有祛風除濕、消腫止痛之效。正如《藥性論》云：“烏喙，其氣鋒銳，通經絡，利失節(jié)，尋蹊達徑而直抵病所?！敝拼?、制草烏兩者配伍，祛風除濕力度更強，消腫止痛效果更顯著。又以乳香、沒藥為臣藥，可活血行氣、舒筋通絡?！夺t(yī)學衷中參西錄》云：“乳香、沒藥，二藥并用，為宣通臟腑、流通經絡之要藥……具通氣活血之力，又善治風寒濕痹，周身麻木，四肢不遂及一切瘡瘍腫疼，或其瘡硬不疼。”這兩味藥可加強行氣活血的藥力，正所謂“治風先治血，血行風自滅”。配以伸筋草，增強祛風散寒之力。川續(xù)斷、骨碎補、懷牛膝為佐藥，補肝腎，強筋骨。KOA患者中大多為中老年人，配以補肝腎、強筋骨之品，可標本兼治。皂角刺消毒透膿、袪風，加強全方祛風消腫之功。全方組方嚴謹，既可祛風寒濕邪之標，又可固肝腎、強筋骨之本。

本研究表明，寒濕痹阻型KOA患者在使用自擬健步湯外洗患膝后，WOMAC評分顯著降低，且在疼痛、僵硬、軀體功能三方面與扶他林軟膏外敷比較，療效優(yōu)于后者。這說明自擬健步湯外洗可有效地緩解寒濕痹阻型KOA患者的疼痛，改善癥狀，提高患者的生存質量。

綜上所述，自擬健步湯外洗治療KOA療效肯定，值得推廣和進一步研究其作用機制。

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