賈增永

江蘇省宿遷市中醫(yī)院藥劑科，江蘇 宿遷 223801

2011年國家衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局和總后勤部衛(wèi)生部聯(lián)合頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第四章第二十八條規(guī)定：“為保障患者用藥安全，除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換”[1]。該規(guī)定為確保醫(yī)院藥品安全，防止假劣藥品流入醫(yī)院藥房提供了制度依據(jù)。然而實(shí)際操作中各種原因?qū)е碌拈T診藥房退藥時(shí)有發(fā)生，給醫(yī)院藥房的藥品管理帶來了諸多困難。為此，筆者就2011年1～7月間我市10所醫(yī)院門診退藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)門診藥房退藥原因，探討對策，以期為保證安全、優(yōu)化服務(wù)及促進(jìn)合理用藥提供建議?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

按不同醫(yī)院級別隨機(jī)選取我市10所醫(yī)院為調(diào)查對象，其中，三級醫(yī)院2所，二級醫(yī)院4所，一級醫(yī)院4所。10所醫(yī)院2011年1～7月門診藥房退藥處方共計(jì)4 275張，其中，三級醫(yī)院692張，二級醫(yī)院1 673張，一級醫(yī)院1 910張。

1.2 方法

以《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》為依據(jù)，對4 275張退藥處方進(jìn)行調(diào)查分析，并提出相應(yīng)的建議。調(diào)查內(nèi)容包括：退藥品種、退藥科室、退藥原因等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 退藥處方的藥品種類分布情況

退藥處方所涉藥品以抗感染類藥物和中藥注射劑為主，分別占26.43%和20.09%，其次為心血管藥物，占17.03%，且一、二、三級醫(yī)院退藥處方中均以抗感染類藥物為主。見表1、2。

2.2 退藥原因分布情況

所有退藥原因中藥物不良反應(yīng)居首位，共涉及退藥處方1 612張，占總處方的37.7%。三級醫(yī)院由于醫(yī)生處方錯(cuò)誤（χ2=3.76、4.01，P ＜ 0.01）、藥房缺藥（χ2=4.12、4.77，P ＜ 0.01）而退藥的患者與二級、一級醫(yī)院比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

2.3 退藥患者年齡分布情況

所有退藥處方中，涉及50歲以上患者的數(shù)量最多，總計(jì)2 491張，占總處方的58.27%，提示該年齡段患者是退藥人群的主體。見圖1。另外，據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，內(nèi)科是退藥情況比較集中的科室，總計(jì)2 893張，占總處方的67.67%。

3 討論

3.1 結(jié)果分析

2011年1～7月我市10所醫(yī)院門診藥房退藥處方共計(jì)4 275張，平均每日20張。根據(jù)本研究統(tǒng)計(jì)分析顯示，抗感染類藥物居門診藥房退藥品種的首位，占26.43%，其中，排位占前5位的藥物依次是左氧氟沙星、頭孢曲松鈉、阿奇霉素、頭孢噻肟和克拉霉素?？垢腥绢愃幬锿怂幍闹饕蚴撬幬锊涣挤磻?yīng)，如過敏反應(yīng)和胃腸道反應(yīng)等。由于抗感染類藥物的臨床應(yīng)用領(lǐng)域廣泛，門診用藥的頻率較高，使其在退藥品種中占據(jù)了較大比例。中藥注射劑居門診退藥品種第2位。近年來接受靜脈輸注給藥方式的患者日益增多，中藥注射劑的不良反應(yīng)屢有發(fā)生，由此引發(fā)的退藥數(shù)量不斷增加。結(jié)合藥物不良反應(yīng)占門診藥房退藥原因第1位的調(diào)查結(jié)果，提示在藥劑科加強(qiáng)對抗感染類藥物和中藥注射劑等不良反應(yīng)發(fā)生率高的藥物進(jìn)行管理的同時(shí)，臨床醫(yī)師也需要熟悉藥品尤其是新藥的適應(yīng)證、禁忌證和不良反應(yīng)等，開具處方時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問患者的用藥史和藥物不良反應(yīng)史，開具處方后向患者交代可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)，以免患者產(chǎn)生懷疑或恐懼心理，導(dǎo)致退藥。

表1 退藥處方的藥品種類分布情況

表2 不同級別醫(yī)院退藥品種分布情況（張）

圖1 退藥患者的年齡分布狀況

引起門診藥房退藥的原因復(fù)雜，從醫(yī)院方面分析，醫(yī)患之間、臨床科室與藥房之間缺少溝通是主要原因，主要表現(xiàn)為：①醫(yī)師在給長期慢性病患者開具處方前，沒有詳細(xì)詢問患者習(xí)慣用藥情況，導(dǎo)致患者拿到藥后發(fā)現(xiàn)與其一直使用的藥品不符，要求退藥。該現(xiàn)象是心血管藥物和內(nèi)分泌藥物退藥的常見原因。②出于治療需要，醫(yī)師為醫(yī)?；颊唛_具了自費(fèi)藥品，但在處方前沒有預(yù)先告知，導(dǎo)致患者不滿而退藥。③臨床診斷和治療方案改變后未及時(shí)通知藥劑科導(dǎo)致退藥。該種情況多發(fā)生在兒科。因醫(yī)師對門診急重癥患者首先進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的對癥治療，待確診結(jié)果出來后可能改變治療方案，原治療方案中的某些剩余藥品則需要退藥。④患者從門診轉(zhuǎn)收住院、轉(zhuǎn)院或死亡后，原治療方案終止執(zhí)行，剩余藥品也需退藥，所退藥品以注射劑為主。此外，某些檢查項(xiàng)目的取消也會(huì)產(chǎn)生退藥。⑤藥房部分藥品暫時(shí)缺貨而未能及時(shí)補(bǔ)充或未與醫(yī)師溝通，導(dǎo)致退藥。⑥近年來醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的普及使得電子處方逐漸取代紙質(zhì)處方，而部分醫(yī)師由于電腦操作水平和對系統(tǒng)的熟悉程度不夠，導(dǎo)致錄入處方時(shí)出現(xiàn)劑量等方面的錯(cuò)誤，導(dǎo)致退藥，提示應(yīng)加強(qiáng)對電子處方的核對與管理。從患者方面分析，由于現(xiàn)今患者的自我保護(hù)意識不斷加強(qiáng)，因自身或其他原因?qū)е峦怂幀F(xiàn)象時(shí)有發(fā)生[2]，主要表現(xiàn)在：①患者拿藥后認(rèn)為藥品數(shù)量多、價(jià)格高而要求退掉部分藥品，或因家里已有相同藥品要求退藥，如解熱鎮(zhèn)痛藥等常備藥品。②患者閱讀藥品說明書后認(rèn)為不適用病情，或擔(dān)心、恐懼藥物不良反應(yīng)不敢服藥，要求退藥。③某些長期慢性病如心血管疾病、內(nèi)分泌疾病患者，已經(jīng)認(rèn)定特定廠家、規(guī)格和劑型的藥品，排斥其他同類或同種的藥品，導(dǎo)致退藥。④經(jīng)濟(jì)原因。某些患者無法足額支付藥費(fèi)而導(dǎo)致退藥。

從退藥患者的年齡分析可知，退藥處方以50歲以上的老年患者居多，一方面可能因?yàn)槔夏耆酥饕獮槁圆』颊撸盟幜?xí)慣比較固定，就診時(shí)又不能就藥品名、劑型、規(guī)格等信息與醫(yī)師詳細(xì)溝通，導(dǎo)致不滿意醫(yī)師處方的藥物而退藥；另一方面可能由于身體功能衰退，用藥較多，容易發(fā)生藥物相互作用使得藥物不良反應(yīng)發(fā)生率上升而退藥。從退藥處方涉及的科室看，內(nèi)科退藥最多，各個(gè)科室均有涉及，可能與內(nèi)科門診量大、開具處方數(shù)量多、核對壓力大有關(guān)。

表3 不同級別醫(yī)院退藥原因分布[n（%）]

3.2 建議與對策

門診藥房退藥問題是醫(yī)院藥劑科規(guī)范化管理中的一個(gè)重要課題。藥品是特殊商品，在離開藥房后的質(zhì)量難以保證，容易因保存方法不當(dāng)而失效，甚至在服用后發(fā)生藥物不良反應(yīng)，存在安全隱患。退藥增加了藥房調(diào)劑人員的核對壓力與工作量，據(jù)報(bào)道，某些醫(yī)院退藥占藥師處理處方工作量的1/10以上，造成了人力資源的浪費(fèi)。但在某些合理情況下，如發(fā)生藥物不良反應(yīng)，不予退藥容易增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，引發(fā)醫(yī)患矛盾。因此，從平衡保障藥品安全和減少醫(yī)患糾紛兩方面考慮，筆者建議采取如下對策：

3.2.1 醫(yī)院加強(qiáng)對門診藥房退藥的管理，建立退藥制度 ①退藥需原處方醫(yī)師簽字，確認(rèn)發(fā)生了藥物不良反應(yīng)、診斷與治療方案確需改變等正當(dāng)退藥理由。②包裝破損改變、拆零、需特殊保存、醫(yī)院自制制劑、超過退藥期限等藥品一律不退，同時(shí)做好解釋工作，避免發(fā)生糾紛。③藥房建檔記錄退藥情況，保證藥品流向可追溯。據(jù)報(bào)道，北京大學(xué)第三醫(yī)院建立實(shí)施退藥管理辦法3年后，醫(yī)院門診退藥事件由此前的每天7～10起降至現(xiàn)今的每月2～3起，成效顯著[3]。

3.2.2 加強(qiáng)法規(guī)制度的宣傳，規(guī)范臨床醫(yī)師的處方行為，提高醫(yī)患溝通水平 定期組織醫(yī)師學(xué)習(xí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》和院內(nèi)的退藥制度，使臨床醫(yī)師認(rèn)識到退藥帶來的安全隱患。醫(yī)師處方前應(yīng)與患者充分溝通，了解患者的病史、用藥史、藥物不良反應(yīng)史和正服用藥品的品名、劑型、規(guī)格等信息，在保證治療效果的情況下避免發(fā)生藥物不良反應(yīng)，同時(shí)盡量按患者意愿用藥[4-5]。醫(yī)師要就處方藥品可能的不良反應(yīng)對患者進(jìn)行溝通教育，提高其依從性，減少退藥。

3.2.3 提高藥劑科管理水平，加強(qiáng)藥劑科和臨床科室、藥師和患者之間的溝通 藥師發(fā)藥時(shí)要嚴(yán)格按規(guī)定審核處方，做到“四查十對”，發(fā)現(xiàn)處方中藥品數(shù)量、規(guī)格、劑量等有疑問時(shí)要主動(dòng)詢問患者并與醫(yī)師溝通，確認(rèn)無誤后再發(fā)藥，避免事后退藥[6]。藥房要及時(shí)維護(hù)補(bǔ)充暫缺藥品，同時(shí)通知相關(guān)科室與醫(yī)師，以免因缺貨而退藥。藥師通過藥物咨詢窗口與患者進(jìn)行面對面交流，在理解處方的基礎(chǔ)上向患者解釋說明用藥目的，指導(dǎo)患者正確閱讀理解藥品說明書，在增強(qiáng)其用藥信心與依從性的同時(shí)減少因用藥不當(dāng)產(chǎn)生的藥物不良反應(yīng)。

通過對宿遷市門診藥房退藥情況的統(tǒng)計(jì)分析可知，退藥情況的發(fā)生與處方用藥過程中的所有環(huán)節(jié)息息相關(guān)，并不是一個(gè)孤立的情況，而每個(gè)環(huán)節(jié)的差錯(cuò)都有可能導(dǎo)致退藥的產(chǎn)生。提示應(yīng)從藥師、醫(yī)師和患者三個(gè)方面著手，加強(qiáng)三者的溝通與協(xié)調(diào)，減少退藥現(xiàn)象的發(fā)生，進(jìn)一步提高藥事服務(wù)水平，保障藥品安全。

[1]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后勤部衛(wèi)生部.醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定[S].衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2011]11號，2011.

[2]崔曉榮，石春生，宮淑艷.我院門診藥房退藥原因分析與建議[J].中國藥房，2011，22（25）：2393-2395.

[3]徐英.北醫(yī)三院瞄準(zhǔn)退藥難題靶心——訪北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科副主任張曉樂[J].中國醫(yī)院院長，2009，（2）：86-88.

[4]唐彩娥.我院門診退藥中存在的不合理用藥問題[J].中國藥業(yè)，2011，20（3）：33-34.

[5]姚立楓.社區(qū)醫(yī)院門診退藥的思考[J].天津藥學(xué)，2010，22（3）：28-29.

[6]蔡忠捷，陳侃.我院門診退藥情況分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（34）：112-113.