劉 華，黃學(xué)斌，肖代文，姜 偉，喻 華，楊永長(zhǎng)，喬 寧，黃 湘，寧賀馨

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川 成都 610072)

鮑曼不動(dòng)桿菌是一種條件致病菌，在人體皮膚、呼吸道、消化道和泌尿生殖道及醫(yī)院環(huán)境中分布很廣且可以長(zhǎng)期存活，近年來(lái)引起呼吸道感染、敗血癥、泌尿系統(tǒng)感染增多，尤其危重患者更易發(fā)生感染，耐藥性日益嚴(yán)重，最近又出現(xiàn)耐碳青霉稀類(lèi)的鮑曼不動(dòng)桿菌，成為醫(yī)院感染的重要病原菌。感染源可以是患者自身(內(nèi)源性感染)，亦可以是鮑曼不動(dòng)桿菌感染者或帶菌者，已引起臨床和微生物學(xué)研究者的高度關(guān)注。為了解鮑曼不動(dòng)桿菌感染和定植及耐藥情況，為臨床合理使用抗菌藥物和醫(yī)院感染控制提供重要依據(jù)，對(duì)我院2010～2011年重癥監(jiān)護(hù)室(ICV)患者鮑曼不動(dòng)桿菌監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和臨床資料進(jìn)行調(diào)查分析。

1 資料與方法

1.1 菌株來(lái)源 273株鮑曼不動(dòng)桿菌(其中有部份菌株從同一患者血、尿、痰等標(biāo)本分離到，但無(wú)重復(fù)菌株)來(lái)自2010年1月至2011年12月我院呼吸監(jiān)護(hù)病房(RICU)、急診監(jiān)護(hù)病房(EICU)、外科監(jiān)護(hù)病房(SICU)患者的痰液、血液、支氣管灌洗液、胸水、腹水、咽拭子、氣管導(dǎo)管、膽汁尿液等273份標(biāo)本分離培養(yǎng)而獲得。273株菌株在標(biāo)本中的分布見(jiàn)表1。

表1 鮑曼不動(dòng)桿菌在臨床送檢標(biāo)本中的分布構(gòu)成比

1.2 儀器與試劑 全自動(dòng)微生物分析儀 VITEK2 COMPACT、GNI鑒定卡、GNS藥敏卡，GNS藥敏卡檢測(cè)抗菌藥物分別為阿米卡星、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、氨曲南、頭孢吡肟、頭孢替坦、頭孢曲松、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、慶大霉素、亞胺培南、左氧氟沙星、呋喃妥因、頭孢哌酮/舒巴坦、妥布霉素、復(fù)方新諾明，均為法國(guó)生物梅里埃公司產(chǎn)品。

1.3 病例調(diào)查 查閱2011～2012年RICU、EICU、SICU共221份病歷，了解患者入院時(shí)鮑曼不動(dòng)桿菌感染/定植情況、抗菌藥物使用情況;入院時(shí)和入院48小時(shí)后患者鮑曼不動(dòng)桿菌感染/定植情況及侵入性操作、插管等醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照衛(wèi)生部醫(yī)政司2001年制定《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》診斷患者是否感染/定植鮑曼不動(dòng)桿菌。

1.5 細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn) 按照衛(wèi)生部醫(yī)政司《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，獲得純菌種后，根據(jù)菌落形態(tài)和革蘭染色、氧化酶試驗(yàn)結(jié)果，采用VITEK全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)。用 ATCC25922大腸埃希菌、ATCC27853銅綠假單胞菌、ATCC25923金黃色葡萄球菌、ATCC29212糞腸球菌進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)全程質(zhì)量控制。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 檢出率、分布及對(duì)各類(lèi)抗菌藥物的耐藥率采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況 見(jiàn)表2。

表2 重癥監(jiān)護(hù)病房患者基本情況

2.2 患者使用抗生素情況 見(jiàn)表3。

2.3 273株鮑曼不動(dòng)桿菌感染和定植情況 感染情況:入院時(shí)31例患者分離到鮑曼不動(dòng)桿菌有感染癥狀，感染率11.35%;48小時(shí)后190例患者分離到鮑曼不動(dòng)桿菌有呼吸道和其他部位感染，臨床醫(yī)生診斷為鮑曼不動(dòng)桿菌感染，感染率為71.42%，詳見(jiàn)表4。定植情況:入院時(shí)痰和支氣管灌洗液中分離到鮑曼不動(dòng)桿菌，但沒(méi)有感染癥狀，定植率為11.42%(社區(qū)定植);48小時(shí)后有23例患者從痰和支氣管灌洗液中檢出鮑曼不動(dòng)桿菌，沒(méi)有呼吸系統(tǒng)感染癥狀，定植率為8.42%(院內(nèi)定植)。

表3 患者使用抗生素情況

表4 273株鮑曼不動(dòng)桿菌在ICU中感染和定植情況 (株)

2.4 鮑曼不動(dòng)桿菌體外藥敏試驗(yàn)情況 體外藥敏結(jié)果表明鮑曼不動(dòng)桿菌廣泛耐藥，273株鮑曼不動(dòng)桿菌中氨芐西林、頭孢替坦、呋喃妥因耐藥率高達(dá)100%，對(duì)亞胺培南耐藥率達(dá)95.24%，其他抗菌藥物最低耐藥率也高于71.06%，詳見(jiàn)表5。

表5 273株鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率

3 討論

鮑曼不動(dòng)桿菌廣泛分布于自然界和醫(yī)院環(huán)境，在人體皮膚、與外界相通的腔道均可定植，尤其是在ICU的呼吸機(jī)板面和醫(yī)務(wù)人員手上?？煞蛛x到該菌，成為醫(yī)院感染重要機(jī)會(huì)病原菌［1］。而ICV又是多重耐藥菌聚集的地方，是醫(yī)院感染的高發(fā)科室。引起醫(yī)院感染病原菌主要有多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄菌(MRSA)等，因此，開(kāi)展多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染/定植并采取相應(yīng)干預(yù)措施，對(duì)減少醫(yī)院感染發(fā)生率至關(guān)重要。

本調(diào)查結(jié)果顯示，從本院ICU分離273株鮑曼不動(dòng)桿菌主要來(lái)源于痰標(biāo)本和支氣管分泌物，其檢出率分別為72.89%和15.75%，表明本院ICU由鮑曼不動(dòng)桿菌主要來(lái)源于呼吸系統(tǒng)，而引起的感染主要為呼吸道感染，這可能是條件致病菌——鮑曼不動(dòng)桿菌轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)引起內(nèi)源性感染和該菌從外界植入引起外源性感染有關(guān)［2］，提示醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者呼吸道的護(hù)理和監(jiān)控，有效地控制醫(yī)院感染的發(fā)生［3］。其次，腹水、胸水、血液、傷口分泌物、膽汁等標(biāo)本中也分離到鮑曼不動(dòng)桿菌，可能是患者多免疫功能下降和使用了侵襲性操作以及開(kāi)放性傷口污染而發(fā)生鮑曼不動(dòng)桿菌感染。因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該嚴(yán)格無(wú)菌操作，加強(qiáng)院內(nèi)環(huán)境的消毒，減少鮑曼不動(dòng)桿菌的感染率。從表2可知，221例患者中77.83%年齡大于60歲，為老年患者，且大多患有呼吸道感染等基礎(chǔ)疾病，免疫力低下。這些患者標(biāo)本送檢前41.18%使用了免疫抑制劑，100%使用了抗生素，73.30%使用了侵襲性操作(尿管93.21%、氣管插管57.92%、血導(dǎo)管68.78%)，多數(shù)病情危重且進(jìn)行侵襲性操作。而這些因素易破壞機(jī)體的防御機(jī)制和全身免疫功能，加之抗生素應(yīng)用也易改變患者正常菌群結(jié)構(gòu)［4］，導(dǎo)致鮑曼不動(dòng)桿菌定植/感染發(fā)生。表3顯示，患者多數(shù)使用了美羅培南、頭孢哌酮/他唑巴坦、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦、氟康唑等抗菌素，而美羅培南使用量最多達(dá)74.21%，便出現(xiàn)了大量對(duì)碳青霉烯耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌，這說(shuō)明細(xì)菌的耐藥與抗菌素大量使用密切相關(guān)。因此，臨床須按照抗菌素使用原則合理使用抗菌素，以減少耐藥菌的產(chǎn)生，降低鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染發(fā)生率。31例患者入院時(shí)從感染部位分離到鮑曼不動(dòng)桿菌并有感染癥狀，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和C反應(yīng)蛋白升高，胸片或肺部CT影像異常，診斷為鮑曼不動(dòng)桿菌感染，感染率11.36%;(社區(qū)帶入和其他醫(yī)院感染帶入);48小時(shí)后從215例呼吸道和其他部位感染患者標(biāo)本中分離到鮑曼不動(dòng)桿菌，感染率為78.75%(院內(nèi)感染)。入院時(shí)4例患者從痰和支氣管灌洗液中分離到鮑曼不動(dòng)桿菌，但沒(méi)有感染癥狀，血細(xì)胞分析指標(biāo)和其他檢查正常，診斷為鮑曼不動(dòng)桿菌定植，定植率為1.47%(社區(qū)定植)，48小時(shí)后有23例患者痰和支氣管灌洗液中檢出鮑曼不動(dòng)桿菌，仍沒(méi)有呼吸系統(tǒng)感染癥狀，定植率為8.42%(院內(nèi)定植)。表4顯示三個(gè)重癥監(jiān)護(hù)室患者入院時(shí)和入院48小時(shí)后均有鮑曼不動(dòng)桿菌感染和定植。細(xì)菌定植是發(fā)生醫(yī)院細(xì)菌感染的先兆［5］，如不及時(shí)主動(dòng)篩查發(fā)現(xiàn)病原菌并采取相應(yīng)干預(yù)措施，定植菌會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)楦腥揪鸹颊哚t(yī)院感染或醫(yī)院感染爆發(fā)。所以主動(dòng)開(kāi)展多重耐藥菌實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染/定植并采取治療和隔離措施對(duì)減少醫(yī)院感染將起到非常重要的作用。由表5可知，從本院ICU分離出的鮑曼不動(dòng)桿菌具有多重耐藥性，對(duì)多種抗菌藥物耐藥，其中氨芐西林、頭孢替坦、呋喃妥因耐藥率高達(dá)100%，亞胺培南耐藥率達(dá)95.24%，其他抗菌藥物耐藥率高于71.06%。文獻(xiàn)報(bào)道，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)全部氨基青霉素、第一代、第二代頭孢菌素、第一代喹諾酮類(lèi)抗生素天然耐藥，其主要耐藥機(jī)制是外膜微孔蛋白形成的通道小，從而導(dǎo)致外膜通透性低，抗菌藥物不易進(jìn)入［6］。另外，鮑曼不動(dòng)桿菌通過(guò)質(zhì)粒、轉(zhuǎn)座子和整合子等可移動(dòng)基因元件整合外源性耐藥基因，獲得外源性耐藥基因的能力較強(qiáng)［7］。因此，醫(yī)院應(yīng)追蹤調(diào)查鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性和感染/定植情況，對(duì)于抗菌藥物合理應(yīng)用和多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制起到了重要作用。

綜上所述，鮑曼不動(dòng)桿菌常感染/定植于ICU危重患者機(jī)體內(nèi)，是引起醫(yī)院感染的重要致病菌，因此臨床上應(yīng)加強(qiáng)對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌檢測(cè)，合理使用抗生素;加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院環(huán)境消毒滅菌，切斷鮑曼不動(dòng)桿菌傳播途徑;加強(qiáng)無(wú)菌觀念，嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)，有效控制鮑曼不動(dòng)桿菌在ICU傳播和醫(yī)院感染。

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