(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，宜昌市中心人民醫(yī)院，湖北宜昌 443003)

糖尿病腎病(Diabetic nephropathy，DN)是糖尿病(DM)最常見的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致終末期腎病的重要原因之一。DN早期以微量白蛋白(ALB)尿?yàn)樘卣?，此期若采取積極措施防治，可延緩或阻止其進(jìn)入臨床蛋白尿期，從而延緩DN進(jìn)展為終末期腎病的過程［1］。他汀類藥物可通過抑制羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶減少膽固醇的合成，并被認(rèn)為具有強(qiáng)大的獨(dú)立于降脂作用之外的抗氧化、抗炎作用［2］，能有效降低尿ALB，對(duì)腎臟具有一定的保護(hù)作用。2010年1月～2011年12月，我們采用阿托伐他汀聯(lián)合培哚普利對(duì)38例早期DN患者進(jìn)行干預(yù)治療，現(xiàn)將其臨床療效及可能作用機(jī)制分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院同期收治的76例2型DM并早期DN患者，男40例，女36例;年齡45～70歲。均符合1999年WHO公布的2型DM診斷標(biāo)準(zhǔn)。入組條件:符合國際通用的 Mogensen制定的早期 DN分期標(biāo)準(zhǔn)，尿白蛋白排泄率(UAER)持續(xù)升高達(dá)20～200 μg/min;合并血脂異常，血清 TG≥1.7 mmol/L或TC≥5.2 mmol/L，或二者均增高。排除標(biāo)準(zhǔn):孕婦及哺乳期婦女;并嚴(yán)重心血管疾病、低血壓、肝膽疾病、感染、惡性腫瘤、原發(fā)性腎臟疾病;對(duì)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)類和他汀類藥物有過敏史，近2周服用過ACEI、血管緊張素受體阻斷劑(ARB)、醛固酮拮抗劑及他汀類調(diào)脂藥等。將76例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各38例，其一般資料具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均予糖尿病飲食、降糖等基礎(chǔ)治療，將血糖控制在空腹血糖＜7.0 mmol/L，餐后2 h血糖＜11 mmol/L;同時(shí)均口服培哚普利4 mg/d。觀察組在此基礎(chǔ)上加服阿托伐他汀20 mg/d，療程均為12周。治療期間通過隨診的方式監(jiān)測(cè)患者肝、腎功能和肌酶譜。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 兩組治療前后均抽取空腹靜脈血6 mL，離心分離血漿，－18℃冰箱保存，采用酶法檢測(cè)TC、TG、LDL-C，ELISA法檢測(cè)超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平;留24 h尿，采用LUMINO化學(xué)發(fā)光分析儀測(cè)定尿 ALB，UAER=尿 ALB/(尿量 ×1 440)，用μg/min表示(囑患者在留尿24 h前和留尿過程中不進(jìn)高蛋白飲食，不做劇烈運(yùn)動(dòng))。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料以±s表示，組間數(shù)據(jù)比較經(jīng)過方差分析和q檢驗(yàn)，P≤0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

治療12周后，兩組UAER均較治療前明顯下降(P均 ＜0.05)，觀察組 UAER 及血清 TC、TG、LDLC、hs-CRP水平均明顯低于對(duì)照組(P均＜0.05)，見表1。

3 討論

DN是DM重要的微血管并發(fā)癥，也是導(dǎo)致終末期腎功能衰竭的主要病因之一。DN的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及多個(gè)環(huán)節(jié)，目前認(rèn)為主要與代謝因素、血流動(dòng)力因素、氧化應(yīng)激、血管活性物質(zhì)以及遺傳等因素有關(guān)，而腎素—血管緊張素(RAS)系統(tǒng)異常激活是造成腎臟進(jìn)行性損害的重要因素之一。此外脂代謝紊亂，特別是血TC和LDL水平升高與腎功能減退呈正相關(guān)，可導(dǎo)致終末期腎病的發(fā)生，后者則是DM和高血壓患者死亡的主要原因之一。越來越多的研究表明，糖代謝紊亂導(dǎo)致的機(jī)體氧自由基(Reactive oxidation species，ROS)產(chǎn)生增加、清除減少所致的腎氧化損傷在DN發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用，因此有效抑制RAS系統(tǒng)激活、控制血脂代謝紊亂及減少腎氧化損傷，對(duì)延緩和阻止腎功能衰竭的進(jìn)程有重要意義。

表1 兩組治療前后UAER及血脂、hs-CRP比較(n=38，±s)

表1 兩組治療前后UAER及血脂、hs-CRP比較(n=38，±s)

注:與同組治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05

組別 TC(mmol/L) TG(mmol/L) LDL-C(mmol/L) UAER(μg/min) hs-CRP(mg/L)觀察組治療前 5.24 ±0.71 1.84 ±0.70 3.52 ±1.03 153.84 ±37.45 7.27 ±4.09治療后 4.36 ±0.57＊△ 1.66±0.55＊△ 3.10±0.78＊△ 124.38 ±28.06＊△ 5.21±3.33＊△對(duì)照組治療前 5.17 ±0.67 1.85 ±0.73 3.45 ±0.81 157.35 ±32.81 7.21 ±4.21治療后 5.18 ±0.72 1.82 ±0.66 3.37 ±0.83 144.34 ±5.64*7.04 ±3.52

培哚普利是一種ACEI類藥物，可降低腎小球囊內(nèi)壓，顯著減少尿白蛋白濾出;還可直接抑制腎組織TGF-1和炎癥因子表達(dá)，減少細(xì)胞外基質(zhì)的產(chǎn)生。因此，在DN早期(微量白蛋白尿期)，不論有無高血壓，使用ACEI抑制RAS系統(tǒng)活性均可使尿白蛋白降低，延緩DN進(jìn)展。阿托伐他汀類是HMGCoA還原酶抑制劑，可競(jìng)爭(zhēng)性抑制內(nèi)源性TC合成限速酶即HMG-CoA還原酶，使細(xì)胞內(nèi)TC合成減少，并可增加細(xì)胞膜上 LDL受體數(shù)量和活性，使LDL-C水平降低。他汀類藥物除可降低血脂外，還有其他多種作用對(duì)臨床有重要意義［3］:①抑制細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。②對(duì)抗炎癥和保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞［4］，改善異常的內(nèi)皮細(xì)胞功能。③改善腎臟血流動(dòng)力學(xué)，維持良好的血管張力及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。④抗氧化損傷:在肪組織可以減少炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)葡糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4基因的表達(dá)，促進(jìn)胰島素敏感性改善［5］。CRP是一種炎癥因子，也是常用臨床炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物。本研究顯示，治療 12周后，兩組UAER均較治療前明顯下降(P均＜0.05)，觀察組UAER及血清TC、TG、LDL-C、hs-CRP水平均明顯低于對(duì)照組(P均＜0.05)。表明阿托伐他汀可抑制DN患者炎癥水平，與施中平等［6］研究結(jié)果一致;阿托伐他汀可通過調(diào)脂以外的抗炎作用減少DN患者尿白蛋白排泄，從而延緩早期DN進(jìn)展［7］;阿托伐他汀聯(lián)合培哚普利具有協(xié)同治療DN的作用。因此，抗炎治療正成為DM治療手段之一［8］。

總之，阿托伐他汀聯(lián)合培哚普利能夠顯著改善DN患者腎功能，機(jī)制可能為通過調(diào)脂和抗炎作用減少尿白蛋白排泄。。

［1］諶貽璞，余學(xué)清，丁小強(qiáng)，等.腎內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:73.

［2］Beth H.Statins for secondary cardiovascular disease prevention for older primary care patients［J］.J Nat Med Assoc，2009，101(7):705-710.

［3］Epstein M，Campese VM.Pleiotropic effects of 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme a reductase inhibitors on renal function［J］.Am J Kidney Dis，2005，45(1):2-14.

［4］Gensini GF，Gori AM，Dilaghi B.Effect of atorvastatin on circulating hs-CRP concentrations:a sub-study of the achieve cholesterol targets fast with atorvastatin stratified［J］.Int J Cardiol，2010，142(3):257-264.

［5］Furaya DT，Poletto AC，F(xiàn)avaro RR，et al.Anti-inflammatory effect of atorvastatin ameliorates insulin resistance in monosodium glutamate-treated obese mice［J］.Metabolism，2010，59(3):395-399.

［6］施中平，林斌，王軍.阿托伐他汀對(duì)代謝綜合征患者部分炎癥因子的影響［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(19):3625-3626.

［7］楊光偉，葉山東.他汀類藥物對(duì)糖尿病腎病保護(hù)作用及其機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.國外醫(yī)學(xué):老年醫(yī)學(xué)分冊(cè)，2006，27(3):126-130.

［8］周超杰.阿托伐他汀鈣治療急性腦梗死的療效及對(duì)血清IL-6的影響［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10(3):69-70.