侯雨生，鄧為民

(1天津醫(yī)科大學(xué)，天津300100;2天津市大港醫(yī)院)

下肢靜脈曲張是一組由于大隱靜脈瓣膜功能不全、靜脈阻塞、肌泵功能不全導(dǎo)致的下肢血液倒灌、回流受阻所致淺靜脈曲張、靜脈高壓、皮膚微循環(huán)障礙的綜合征，臨床表現(xiàn)為大隱靜脈曲張、小腿或內(nèi)踝區(qū)潰瘍、足靴區(qū)皮膚色素沉著、下肢水腫等。在其病理發(fā)展過程中，深淺靜脈交通支倒流是一個重要的原因。本研究對我院2010年5月～2011年5月收治的39例(47條患肢)嚴重下肢靜脈曲張患者采用3種不同手術(shù)方法進行治療?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 39例(47條患肢)嚴重下肢靜脈曲張患者，其中男25例、女14例，年齡29～77歲、中位年齡53歲。CEAP分級臨床分級C4級以上。47條肢體(100%)表現(xiàn)為大隱靜脈曲張，9例(19.1%)合并小隱靜脈曲張，時間1～40 a，脹痛的有30條肢體(63.8%)，色素沉著有41條肢體(87.2%)，小腿或內(nèi)踝區(qū)潰瘍(CEAP 5級+6級)的有35條肢體(74.5%)，其中有活動性潰瘍的21條肢體(44.9%)，愈合性潰瘍的 14條肢體(31.8%)，潰瘍直徑3～10 cm，多處潰瘍患者5例(10.6%)。

1.2 術(shù)前評估 本組39例，47條肢體應(yīng)用Clinical Etiology Anatomy Pathophysiology-CEAP進行臨床評估，均為C4級以上，隨機分入A、B、C 3組，47條肢體均行下肢靜脈彩超檢查及下肢靜脈造影檢查，其中14條肢體伴有原發(fā)性深靜脈瓣功能不全。用釋放實驗檢查患肢，方法為:采用腓腸肌壓迫釋放試驗，根據(jù)交通支釋放的血流信號來判斷交通支功能，平靜呼吸時，交通支內(nèi)血流為單向，壓迫腓腸肌釋放后，交通支血流仍為單向者為交通支功能正常;如交通支內(nèi)血流為雙向，提示有返流，為交通支功能不全［1］，結(jié)果提示47條肢體均有交通支靜脈功能不全。47條肢體彩超均可排除靜脈栓塞性疾病，所有患者排除動脈缺血性疾病造成的潰瘍。

1.3 手術(shù)方法 A組行傳統(tǒng)高位結(jié)扎主干剝除、曲張靜脈點式剝除術(shù)，B組行腔鏡筋膜下交通支離斷術(shù)(SEPS)+傳統(tǒng)手術(shù)，C組行腔鏡筋膜外交通支離斷術(shù)(ELPS)+傳統(tǒng)手術(shù)。術(shù)后穿彈力襪并低分子肝素抗凝，同時口服草木犀流浸液片治療。A組常規(guī)手術(shù)。B、C組采取硬膜外麻醉，患者平臥，患肢屈曲、抬高、外翻，暴露下肢內(nèi)側(cè)。然后在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)沿大隱靜脈走行做1 cm切口，B組卵圓鉗游離至筋膜下，深筋膜下腔隙作鈍性分離，建立皮下隧道，置入腔鏡。C組直接在切口下分離出大隱靜脈，在淺筋膜深層與深筋膜之間潛在腔隙作鈍性分離，建立皮下隧道，置入腔鏡。B、C組均充入CO2，建立皮下操作空間，B組壓力維持在15 mmHg、C組維持在10 mmHg。分離出交通靜脈，雙極電刀電凝、切斷。向前達脛骨，向后達中線。以上操作完成后，交通靜脈已離斷，大隱靜脈主干被游離。操作結(jié)束，撤出腔鏡器械，排出氣體。然后行常規(guī)手術(shù)，抽出大隱靜脈主干，常規(guī)分段抽剝、小腿曲張淺靜脈點狀剝脫及經(jīng)皮連續(xù)縫扎術(shù)。術(shù)畢縫合腹股溝、內(nèi)踝及Tro-car切口，術(shù)后常規(guī)藥物治療。

1.4 隨訪 所以患者均進行隨訪，術(shù)后3個月依據(jù)Rutherford“靜脈嚴重程度評分”進行評估。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進行分析，數(shù)據(jù)以ˉx±s表示，對結(jié)果進行獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料應(yīng)用行×列表χ2檢驗，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前情況 本組患者經(jīng)隨機分組后，基本情況為:A組:納入患肢18條，伴有下肢潰瘍13條，色素沉著15條;B組分別為16、12、14條;C組分別為13、10、12 條。

2.2 臨床觀察指標 見表1。

表1 3組術(shù)后臨床觀察指標比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 見表2。

表2 3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［例(%)］

2.4 隨訪結(jié)果 見表3。

表3 術(shù)后3個月Rutherford臨床評分

3 討論

交通支靜脈反流在慢性下肢靜脈功能不全的發(fā)展過程中具有重要的作用。嚴重的下肢深靜脈瓣膜功能不全造成的交通支倒流是臨床上常見的大隱靜脈曲張患者的“足靴區(qū)”皮膚營養(yǎng)改變、色素沉著、瘙癢及潰瘍的發(fā)病原因。因此，對慢性下肢靜脈功能不全的治療應(yīng)該包含有效的交通支靜脈處理，綜合進行大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫、交通支靜脈結(jié)扎才能有效提高慢性下肢靜脈功能不全的治療效果，而糾正交通靜脈瓣膜功能不全已成為治療慢性下肢靜脈功能不全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

本研究同時對傳統(tǒng)手術(shù)、兩種腔鏡手術(shù)進行前瞻性研究比較，認為3種手術(shù)在治療嚴重下肢靜脈曲張中均具有明顯的效果，接受治療的患者均得到了明顯的臨床癥狀改善。但腔鏡手術(shù)，無論是SEPS還是ELPS，都顯示出了明顯優(yōu)勢，這些優(yōu)勢集中體現(xiàn)在幾個方面:①腔鏡手術(shù)選擇遠離病變區(qū)域的皮膚手術(shù)切口進行操作，避免了慢性潰瘍對手術(shù)切口造成的污染，減少了切口感染的發(fā)生。②腔鏡手術(shù)避免了在營養(yǎng)障礙的皮膚上作切口，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點，大大縮短了患者的住院時間［2］。③腔鏡手術(shù)在對大腿段交通支的處理方面明顯的優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。④腔鏡手術(shù)確切的結(jié)扎了小腿交通靜脈，使深靜脈逆流入淺靜脈的血量明顯減少，減輕靜脈淤血，恢復(fù)微循環(huán)，有助于皮膚微循環(huán)改善和潰瘍的愈合［3］。⑤同時我們在隨訪中發(fā)現(xiàn)，腔鏡手術(shù)在嚴重下肢皮膚改變的恢復(fù)上明顯快于傳統(tǒng)手術(shù)，這可能與交通支靜脈離斷后小腿表淺靜脈淤血緩解，循環(huán)改善有關(guān)，但更長時間后，各組間有接近的趨勢，這還需進一步隨訪及分析。⑥腔鏡手術(shù)時間明顯長于單純手術(shù)，我們分析與操作熟練程度有關(guān)。本研究后期的腔鏡手術(shù)時間已明顯縮短。⑦在脛前麻木等癥狀上，腔鏡的優(yōu)勢體現(xiàn)在鏡下清晰的視野，可以確切的游離大隱靜脈，使隨后的主干剝脫時避免了隱神經(jīng)的損傷［4］。在兩種不同腔鏡手術(shù)組中，未觀察到明顯統(tǒng)計學(xué)差異，這兩種手術(shù)方式的區(qū)別就在于ELPS是在下肢淺筋膜深層和深筋膜之間操作，而SEPS是在深筋膜和肌肉之間操作［5］。目前臨床上采用SEPS手術(shù)較多，其壓力需要高于ELPS手術(shù)5～10 mmHg，同時需要嚴格止血，避免出現(xiàn)筋膜下血腫，造成嚴重后果，而ELPS手術(shù)則需要注意皮膚的保護，防止灼傷［6］。

綜上所述，腔鏡下交通靜脈離斷術(shù)治療嚴重下肢靜脈曲張效果滿意，值得推廣。而目前對腔鏡手術(shù)也存在較多爭議，韓德［7］的隨機對照實驗認為傳統(tǒng)手術(shù)與腔鏡手術(shù)在交通支處理上沒有顯著性差異。也有國外學(xué)者認為，在傳統(tǒng)手術(shù)上附加腔鏡交通支離斷，并沒有使患者獲取更大收益［8］，所以仍需進一步研究。

［1］逯景輝，胡三元，姜劍軍，等.腔鏡筋膜外下肢靜脈交通支離斷術(shù)的臨床應(yīng)用探討［J］.腹腔鏡外科雜志，2007，12(5):374-377.

［2］Kurdal AT，Cerrahoglu M，Iskesen I，et al.Subfascial endoscopic perforator surgery ameliorates the symptoms of chronic venous ulcer(C6)patients［J］.Int Angiol，2010，29(1):70-74.

［3］徐國雄，金一琦，黃獻琛，等.腔鏡深筋膜下交通支離斷術(shù)治療下肢復(fù)發(fā)性靜脈性潰瘍13例臨床分析［J］.外科理論與實踐，2011，16(4):400-402.

［4］O’Donnell TF.The role of perforators in chronic venous insufficiency［J］.Phlebology，2010，25(1):3-10.

［5］Nelzén O，F(xiàn)ransson I，Swedish SEPS Study Group.Early results from a randomized trial of saphenous surgery with or without subfascial endoscopic perforator surgery in patients with a venous ulcer［J］.Br J Surg，2011，98(4):495-500.

［6］劉鵬.微創(chuàng)技術(shù)在治療大隱靜脈曲張中的應(yīng)用與評價［J］.中國實用外科雜志，2005，25(4):210-212.

［7］韓德.腹腔鏡在大隱靜脈曲張手術(shù)中的應(yīng)用分析［J］.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2011，8(5):568-569.

［8］趙軍，董國祥.下肢靜脈曲張伴原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全手術(shù)方法的探討［J］.中華普通外科雜志，2002，17(1):20-21.