劉江峰 王好義 楊濤 張垚 李雪 張靜

充血性心力衰竭合并低血壓時(shí)多為重癥心力衰竭，預(yù)后差，死亡率高，傳統(tǒng)治療方法多為應(yīng)用正性強(qiáng)心劑，如多巴胺、多巴酚丁胺等兼有升血壓作用，擴(kuò)容，補(bǔ)液或者補(bǔ)充膠體液擴(kuò)容，或者合并應(yīng)用利尿劑，擴(kuò)血管藥物。臨床觀察表明，充血性心力衰竭合并低血壓時(shí)應(yīng)用傳統(tǒng)治療方法利大于弊，效果差，死亡率高。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有患者全部為住院患者，治療組20例，男17例，女3例，冠心病8例，高血壓性心臟病7例，擴(kuò)張性心肌3例，風(fēng)濕性心臟病，2例。年齡(78±11)歲。對(duì)照組：41例，男33例，女8例，冠心病17例，高血壓性心臟病13例，擴(kuò)張型心肌病4例，風(fēng)濕性心臟病7例，年齡(75±9)歲。兩組心臟彩超情況見表1，入院時(shí)血壓，脈搏，呼吸情況見表2。兩組患者資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組主要治療方法為強(qiáng)心，靜脈點(diǎn)滴多巴胺或多巴酚丁胺，緩慢補(bǔ)液，應(yīng)用膠體液擴(kuò)容，或者合并應(yīng)用利尿劑，擴(kuò)血管藥物如硝酸甘油，硝普鈉等，吸氧等治療措施。治療組主要應(yīng)用利尿劑，擴(kuò)血管藥物硝普鈉，或者應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，而不應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺，去強(qiáng)心，升血壓，及補(bǔ)液，補(bǔ)充膠體擴(kuò)容強(qiáng)心治療。觀察患者治療期間的癥狀及體征如脈搏，血壓，呼吸情況以及預(yù)后。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 11.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間資料表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)。

2 結(jié)果

表1 兩組患者心臟彩超數(shù)據(jù)(x ± s，mm)

表2 兩組患者主要癥狀及血壓，脈搏，呼吸

表3 兩組患者治療后癥狀及血壓，脈搏，呼吸，生存期

3 討論

雖然充血性心力衰竭合并低血壓時(shí)病情危重，但是通過擴(kuò)血管，利尿，以及輔助應(yīng)用呼吸機(jī)治療，以減輕心臟負(fù)荷為主要治療原則，患者臨床癥狀可以很快緩解，血壓升高，生命明顯延長(zhǎng)。充血性心力衰竭合并低血壓的主要臨床表現(xiàn)是“充血”，其次是周圍組織灌注不足。當(dāng)合并低血壓時(shí)，“充血”，及周圍組織灌注不足更嚴(yán)重，此情況多見充血性心力衰竭失代償期，心臟擴(kuò)大，臨床多表現(xiàn)為全心衰竭。由于心力衰竭的加重，激活腎素-血管緊張素(RAS)和心鈉素，誘發(fā)腎小管血流量和單個(gè)腎小球?yàn)V過濾下降，促進(jìn)腎小管鈉重吸收，同時(shí)又能使腎小球出球小動(dòng)脈收縮更明顯，由于潴鈉作用和抗心鈉素作用，最終導(dǎo)致瘀血和水腫發(fā)生［1］。由于水鈉潴留，心臟負(fù)荷加重，導(dǎo)致泵衰竭，引起血壓下降。因此低血壓的原因不是血容量不足，而是血容量過多引起，當(dāng)心臟前負(fù)荷的增加超過一定限度后，引起心肌纖維過度牽張(＞2.2μm)，心肌收縮力反而下降，心搏量減少［2］。這是充血性心力衰竭引起低血壓的原因之一。傳統(tǒng)的治療往往是應(yīng)用正性強(qiáng)心劑如多巴胺等強(qiáng)心劑同時(shí)還有升壓作用，擴(kuò)容，利尿，等治療措施。由于腎灌注不足，利尿劑往往效差或無效，多巴胺類藥物雖有強(qiáng)心作用，但由于收縮周圍動(dòng)脈增加心臟的后負(fù)荷，當(dāng)引起心動(dòng)過速時(shí)，心室舒張期縮短而充盈減少，心搏量和心排出量反見下降［3］。不利于心力衰竭的糾正。臨床觀察也表明傳統(tǒng)方法治療充血性心力衰竭合并低血壓患者死亡率高，遠(yuǎn)期效果差。

有作者認(rèn)為心力衰竭收縮壓低于90mm Hg，應(yīng)慎用擴(kuò)血管藥物如ACEI類(血管緊張素抑制劑)［4］。研究表明，充血性心力衰竭合并低血壓時(shí)應(yīng)用擴(kuò)血管，利尿，以及輔助應(yīng)用呼吸機(jī)治療，減輕了心臟負(fù)荷，緩解心肌纖維過度牽張，心肌收縮力反而上升，有利于糾正心力衰竭，血壓不降，反而上升。我們?cè)?jīng)對(duì)1例充血性心力衰竭合并低血壓患者，因利尿失敗，而不用升壓藥及擴(kuò)容劑，通過口服甘露醇引起腸道脫水后糾正了低血壓狀態(tài)［1］。

由于長(zhǎng)期左心衰竭或左心房衰竭的患者，肺毛細(xì)血管充血，肺動(dòng)脈和肺靜脈中層肥厚，內(nèi)膜不同程度纖維化，肺泡間含鐵血黃素的吞噬細(xì)胞增多，肺泡壁增厚，彈性減退［5］，引起氧氣彌散障礙，另外大心臟合并心力衰竭也可以引起肺功能下降［6］，最終導(dǎo)致機(jī)體缺氧，加重心力衰竭。應(yīng)用呼吸機(jī)可以提高肺通氣量，改善肺功能，糾正由于心臟或者心力衰竭引起的肺功能障礙，保障機(jī)體氧氣的供應(yīng)。由于呼吸機(jī)引起胸腔壓力的較大波動(dòng)，可以像“機(jī)械泵”一樣增加心肌的收縮力，有利于提高心臟的射血指數(shù)。

臨床醫(yī)生在治療充血性心力衰竭合并低血壓時(shí)，由于擔(dān)心血壓過度降低，往往首選應(yīng)用升壓藥、擴(kuò)容治療，而不敢直接應(yīng)用擴(kuò)血管藥物，或者利尿治療。研究表明，充血性心力衰竭合并低血壓時(shí)，應(yīng)以減輕心臟負(fù)荷為主，非藥物治療可以應(yīng)用呼吸機(jī)［7］糾正心力衰竭或者血液透析排出體內(nèi)多余的水分。

［1］ 王好義，趙冬太．腸道脫水治療心源性肺水腫．中國(guó)醫(yī)藥，2009，4(10)：826．

［2］ 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1239．

［3］ 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1239．

［4］ 黃定九．心血管內(nèi)科特色治療技術(shù)．第1版．北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2005：14-15．

［5］ 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1237．

［6］ 王好義，楊濤，彭傳峰.大心臟合并心力衰竭對(duì)肺功能的影響.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47(34)：31．

［7］ 王好義，張垚，潘登.CPAP呼吸機(jī)治療充血性心力衰竭.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2006，18(2)：123-124．