劉訓(xùn)強(qiáng)，孫 敏，滕毅山，許 寧，李雙喜

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 腹部微創(chuàng)外科，云南 昆明 650031）

膽囊結(jié)石一直是普通外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，而且隨著生活水平提高，發(fā)病率不斷上升，目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療此病的金標(biāo)準(zhǔn)。這使中國(guó)社會(huì)“無(wú)膽”人群的不斷增加。近年來(lái)，保留功能良好膽囊的呼聲越來(lái)越高，從而使越來(lái)越多的患者要求行內(nèi)鏡保膽取石術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是既取出了膽囊內(nèi)結(jié)石，又保留了膽囊功能，并且避免了膽道的損傷，此術(shù)國(guó)內(nèi)逐步開(kāi)展，并在積極的研究避免和預(yù)防膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的各種有效方法。2010年5月～2011年8月昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腹部微創(chuàng)外科利用三鏡聯(lián)合（腹腔鏡、膽道鏡、專(zhuān)用硬鏡）對(duì)26例膽囊結(jié)石患者進(jìn)行保膽取石術(shù)。效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料 本組病例26例，男8例，女18例，平均年齡38歲。均診斷慢性膽囊炎并膽囊結(jié)石，其中單發(fā)結(jié)石8例，多發(fā)結(jié)石18例，手術(shù)適應(yīng)癥：⑴膽囊結(jié)石患者近期（＞2個(gè)月）無(wú)臨床癥狀及體征；⑵術(shù)前超聲：膽囊壁光滑，無(wú)明顯增厚，膽囊壁厚度＜5mm，無(wú)“雙邊影”，排除膽囊附壁結(jié)石、膽囊息肉、膽囊腺肌病、膽囊腺瘤、膽囊癌等疾病[1]，膽囊內(nèi)結(jié)石數(shù)＜5個(gè)且單個(gè)結(jié)石直徑＜2.0cm；⑶B超下脂餐試驗(yàn)測(cè)定膽囊收縮功能:脂餐后膽囊收縮面積＞30%；⑷術(shù)前MRI和B超檢查膽總管無(wú)擴(kuò)張及結(jié)石；⑸患者均有較強(qiáng)保膽意愿。而膽囊結(jié)石急性發(fā)作、膽囊無(wú)功能、膽囊管閉塞、膽囊多發(fā)結(jié)石、泥沙型結(jié)石、膽囊萎縮者均不宜行保膽取石術(shù)。

手術(shù)方法 全麻后，臍上小切口氣腹針穿刺充氣形成氣腹，腹腔鏡探查膽囊與周?chē)M織無(wú)明顯粘連、炎癥，在墨菲氏點(diǎn)用的10mm Trocar穿刺，用專(zhuān)用硬鏡尋找到膽囊底部，夾住膽囊底部，放氣后將膽囊底部揪出切口外，此時(shí)可根據(jù)需要延長(zhǎng)切口到2～3cm，用0號(hào)線縫合膽囊底2針作牽引，以紗布保護(hù)膽囊周?chē)跔恳€中央切開(kāi)約1cm切口，吸引器吸凈膽汁，用無(wú)損傷組織鉗提起膽囊底部，吸盡膽汁，先用取石鉗輕輕逐個(gè)取出結(jié)石，盡量避免夾碎結(jié)石或損傷膽囊黏膜，隨后用專(zhuān)用硬鏡和膽道鏡邊沖洗邊取出其它結(jié)石，如發(fā)現(xiàn)細(xì)小結(jié)石則先用無(wú)創(chuàng)血管夾夾住膽囊管，防止術(shù)中膽囊內(nèi)細(xì)小結(jié)石掉入膽管，然后再取石，最后用膽道鏡邊沖洗邊觀察膽囊黏膜有無(wú)病變及殘余結(jié)石，取凈結(jié)石后觀察膽囊管開(kāi)口處有黃色飄帶征表明膽囊管通暢。以4個(gè)0可吸收線連續(xù)毯邊縫合膽囊底部切口，放置腹腔引流管于切口引出，逐層關(guān)腹，結(jié)束手術(shù)，術(shù)后1～2d拔出引流管。術(shù)后有16例患者服用?；切苋パ跄懰崮z囊，術(shù)后第1～10d250mg/次，2次/d，術(shù)后第11～30d250mg/d，術(shù)后2～6月，每月連續(xù)服藥7d，250mg/d。并配合食療（每天堅(jiān)持吃早餐及一個(gè)煎雞蛋，多吃堅(jiān)果）等。

結(jié) 果 本組26例在內(nèi)鏡下保膽取石術(shù)取得了較為滿意的效果，平均手術(shù)時(shí)間62min，術(shù)后第1d均下床活動(dòng)，術(shù)后3d均出院，7d拆線。術(shù)后采用電話及復(fù)診等手段進(jìn)行隨訪3～18個(gè)月，平均為11月，結(jié)果26例均順利完成保膽取石術(shù)，1例未服用?；切苋パ跄懰崮z囊的患者術(shù)后17個(gè)月結(jié)石復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為3.8%，其余25例患者均恢復(fù)良好。術(shù)中無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)后無(wú)切口感染、腹腔積液等并發(fā)癥。

討 論 膽囊結(jié)石是普外科的常見(jiàn)病，膽囊是人體重要的消化器官，具有濃縮膽汁、收縮膽囊及調(diào)節(jié)膽管壓力等作用，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)還有免疫功能。在正常膽囊，膽汁中的膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例共存于一穩(wěn)定的膠態(tài)離子團(tuán)中。一般膽固醇與膽鹽之比為1∶20～1∶30之間，如某些代謝原因造成膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇量增加，當(dāng)其比例低于1∶13以下時(shí)，膽固醇即沉淀析出，經(jīng)聚合就形成結(jié)石。隨著腹腔鏡設(shè)備的普及，腹腔鏡膽囊切除術(shù)因其微創(chuàng)、并發(fā)癥少、適應(yīng)癥廣、不存在膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)等原因而逐漸成為治療膽結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。但此術(shù)也有缺點(diǎn)：⑴膽囊切除后，膽道失去了緩沖壓力作用，膽汁排泄規(guī)律異常，導(dǎo)致對(duì)脂性食物有消化、吸收功能障礙，從而出現(xiàn)不同程度的消化不良、脂肪瀉、食欲不振、上腹部飽脹和脂溶性維生素缺乏；⑵膽囊切除盡管采用腹腔鏡手術(shù)，醫(yī)源性膽管損傷及膽瘺時(shí)有發(fā)生；⑶膽囊切除術(shù)后引發(fā)膽總管結(jié)石發(fā)病率增高危險(xiǎn)[2]，及膽汁返流、膽囊切除綜合征等并發(fā)癥[3]；⑷結(jié)腸癌發(fā)生率可能明顯增高，升結(jié)腸尤顯著[4]。因此，不加區(qū)別地將有功能的膽囊切除，而忽視了膽囊在人體中的作用是不對(duì)的。保膽取石的優(yōu)點(diǎn)：⑴保留了膽囊的功能，避免了膽囊消化不良、食欲不振、上腹部飽脹不適等膽囊術(shù)后綜合征的發(fā)生。⑵手術(shù)安全，并發(fā)癥少。⑶術(shù)后結(jié)腸癌發(fā)生率低。

目前關(guān)于保膽取石的可行性的爭(zhēng)論主要集中在3個(gè)方面，⑴膽囊的存在是否是膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的溫床；⑵術(shù)后近期和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率是多少；⑶術(shù)后膽囊原有的病理變化是否可以逆轉(zhuǎn)；從理論上講，保膽取石術(shù)會(huì)存在一定的結(jié)石復(fù)發(fā)率。因?yàn)槟懩医Y(jié)石的形成與肝膽功能密切相關(guān)，雖然保膽取石術(shù)保留了膽囊原有的結(jié)構(gòu)與功能，但其并未祛除形成結(jié)石的因素，也未阻斷結(jié)石形成的機(jī)制。?；切苋パ跄懰釓睦碚撋蠋臀覀兘鉀Q了這個(gè)難題，?；切苋パ跄懰峥稍黾幽懼岬姆置?，導(dǎo)致膽汁酸成分的變化，使其在膽汁中含量增加。?；切苋パ跄懰徇€可以抑制肝臟膽固醇的合成，降低膽汁中膽固醇及膽固醇酯的量和膽固醇的飽和指數(shù)，從而有利于膽汁中膽固醇逐漸溶解[5]。術(shù)后食療促進(jìn)了膽囊功能的逐漸恢復(fù)。

綜上所述，在內(nèi)鏡下保膽取石術(shù)利大于弊，既保存了完整的肝膽系統(tǒng)及其生理功能，又減少了術(shù)后膽囊術(shù)后綜合征、膽總管結(jié)石和結(jié)腸癌的發(fā)生，而且術(shù)中不需要分離膽囊三角，從而避免了膽管損傷、出血的機(jī)會(huì)，用取石網(wǎng)藍(lán)取石，干凈、徹底、無(wú)殘存。我們體會(huì)到在內(nèi)鏡下保膽取石術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床應(yīng)用。但其遠(yuǎn)期結(jié)石復(fù)發(fā)的并發(fā)癥還需廣大醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行長(zhǎng)期的跟蹤隨訪。

[1]張片紅，夏香，廉世松.B超評(píng)價(jià)膽囊功能在微創(chuàng)保膽取石術(shù)的應(yīng)用[J].中外醫(yī)療，2010,32:174-175.

[2]李明，于泉波，吳愛(ài)寧.腹腔鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石32例臨床總結(jié)[J].2011,17（16）：98-99.

[3]鄒平，蕭蔭祺.保膽取石術(shù)有關(guān)問(wèn)題的探討[J].中華肝膽外科雜志,2009,15(1):1-3.

[4]王旭，王翔翔，唐彤，等.內(nèi)鏡保膽取石術(shù)臨床研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2009,16（9）:773-776.

[5]王惠群，傅賢波.我國(guó)內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀分析[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010,10（6）:481-485.