陳思思，許鐵峰，王忠壯＊

（1.第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院藥學(xué)部，上海200433；2.上海市衛(wèi)生局人事處，上海200040）

隨著疾病譜的改變，疾病防治重點(diǎn)由感染、傳染性及營(yíng)養(yǎng)不良性疾病轉(zhuǎn)向心腦血管病、糖尿病等高發(fā)的常見病、慢性病，衛(wèi)生管理模式從疾病治療轉(zhuǎn)型為重視預(yù)防的全程健康管理。上海市衛(wèi)生職能部門順應(yīng)這一轉(zhuǎn)型，大力推動(dòng)基層公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展，根據(jù)“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”和“打基礎(chǔ)、管長(zhǎng)遠(yuǎn)、可持續(xù)”的要求，突出惠民為本、預(yù)防為主、能力提升、制度支撐，逐步完善公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障和藥品供應(yīng)保障等體系建設(shè)，健全醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制、公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制、衛(wèi)生投入機(jī)制、醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制、醫(yī)學(xué)科技發(fā)展和人才隊(duì)伍建設(shè)、醫(yī)藥衛(wèi)生法制建設(shè)和行業(yè)監(jiān)管、醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)、社會(huì)支持系統(tǒng)等支撐。作者在以往研究［1］的基礎(chǔ)上，對(duì)近年的一些涉及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的新變化進(jìn)行調(diào)研，對(duì)存在的問題提出改進(jìn)建議。

1 整合醫(yī)療資源，完善醫(yī)療體系

上海的醫(yī)療衛(wèi)生資源豐富，但三級(jí)醫(yī)院、專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中在內(nèi)環(huán)，城鄉(xiāng)、區(qū)域發(fā)展失衡；各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間分工協(xié)作體系不健全，雙向轉(zhuǎn)診困難，基層衛(wèi)生服務(wù)能力薄弱；一些學(xué)科，如康復(fù)、老年護(hù)理、精神衛(wèi)生、兒科比較薄弱。為更好地服務(wù)于全市居民，上海市衛(wèi)生職能部門近年針對(duì)上述缺陷開展了一些有益的探索。

1.1 探索建立家庭醫(yī)生制 家庭醫(yī)生以全科醫(yī)師為主要載體，全科團(tuán)隊(duì)為依托，通過與社區(qū)內(nèi)家庭簽約和預(yù)約服務(wù)形式，以家庭為服務(wù)單位，以健康管理為目標(biāo)，并為家庭成員提供連續(xù)、安全、有效、適宜、可及的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)現(xiàn)比全科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)更為連續(xù)、全面的疾病和全程健康管理，職司居民健康信息管理、健康知識(shí)傳遞、健康生活行為指導(dǎo)干預(yù)和健康服務(wù)與路徑指引。上海推行家庭醫(yī)生制，旨在社區(qū)首診、預(yù)約服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診、家庭病床與居家護(hù)理、費(fèi)用管理和醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革等方面取得突破。

1.1.1 成就 2010年4月，上海市正式啟動(dòng)家庭醫(yī)生試點(diǎn)。2011－04－22，首個(gè)家庭醫(yī)生工作室在長(zhǎng)寧區(qū)周家橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（community health care center，CHCC）成立。截至2012年4月底，浦東新區(qū)、長(zhǎng)寧區(qū)、徐匯區(qū)、靜安區(qū)、閔行區(qū)、青浦區(qū)、金山區(qū)、寶山區(qū)、閘北區(qū)、楊浦區(qū)等10個(gè)區(qū)縣總計(jì)有122家CHCC、387個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、597個(gè)村衛(wèi)生室參加家庭醫(yī)生制試點(diǎn)，參與試點(diǎn)的家庭醫(yī)生有1 982名，郊區(qū)另有1 066名鄉(xiāng)村醫(yī)師參與試點(diǎn)［2］。浦東新區(qū)塘橋CHCC開發(fā)出上海首套家庭醫(yī)生簽約系統(tǒng)，信息化幫手有助于個(gè)體化的慢性病防治和成本控制。

1.1.2 存在的問題 好的服務(wù)靠好的服務(wù)人員來實(shí)現(xiàn)。家庭醫(yī)生的專業(yè)水平?jīng)Q定其為大眾提供服務(wù)的質(zhì)量。作為居民的健康守門人，家庭醫(yī)生的技術(shù)水平必須要滿足大眾的基本醫(yī)療需求。據(jù)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院馮希平教授介紹，2011年初上海市CHCC全科醫(yī)師中本科學(xué)歷者不到20%，大專學(xué)歷者約為30%，接近一半為中專學(xué)歷（近年一些新召入人員都具有本科甚至研究生學(xué)歷，情況出現(xiàn)可喜變化），絕大部分的全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗自地段醫(yī)院的內(nèi)、外科，只是參加崗位培訓(xùn)后考了一個(gè)證書［3］。而家庭醫(yī)生的日常業(yè)務(wù)涵蓋家庭病床、免疫接種、公共衛(wèi)生教育、建立居民健康檔案、合理用藥、慢性病管理、預(yù)約就診、雙向轉(zhuǎn)診、健康管理、心理咨詢、營(yíng)養(yǎng)處方等。除了要有扎實(shí)的內(nèi)科、外科、婦科、兒科、老年病科等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，熟練地掌握常見病、多發(fā)病的診療技能、初級(jí)急救基本技術(shù)，還需具備藥學(xué)、衛(wèi)生生理學(xué)、精神衛(wèi)生學(xué)、社會(huì)心理學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)甚至護(hù)理學(xué)等知識(shí)，要有人際溝通能力和組織、管理、協(xié)調(diào)技能。家庭醫(yī)生目前的能力與公眾的要求顯然有不小距離。目前，上海市家庭醫(yī)生的數(shù)量存在相當(dāng)大的缺口，2006－2010年全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)共召錄全科醫(yī)師培訓(xùn)生620人，畢業(yè)生分?jǐn)偟?40家CHCC，平均一家CHCC不到3人，而且不少CHCC的全科醫(yī)師已屆退休年齡［4］。要求每名家庭醫(yī)生要負(fù)責(zé)2 500名（約1 000戶）居民的健康管理，硬件和軟件尚不成熟，迄今為止基本沒有簽約數(shù)在1 000人以上的家庭醫(yī)生。

家庭醫(yī)生非知名專家，工作壓力大，收入低，職稱上不去，社會(huì)地位不高，背后若無強(qiáng)大的業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)支撐，一旦居民出現(xiàn)緊急狀況，不能馬上轉(zhuǎn)診至大醫(yī)院，會(huì)失去病人的信任。從政策層面而言，目前的醫(yī)療保障卡屬于“一卡通”，病人持卡可以到全市任何想去的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。即使病人與家庭醫(yī)生自愿簽約了，病人并沒有首診在社區(qū)、家庭醫(yī)生首診和轉(zhuǎn)診等約束，家庭醫(yī)生首診及雙向轉(zhuǎn)診等工作流于形式。

1.1.3 改進(jìn)建議 應(yīng)在政策法規(guī)層面叫?！耙豢ㄍā爆F(xiàn)象，在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例上進(jìn)行區(qū)別對(duì)待，就醫(yī)程序上明確家庭醫(yī)生首診，由家庭醫(yī)生推薦轉(zhuǎn)診，全面建立分級(jí)醫(yī)療。

針對(duì)家庭醫(yī)生人才資源缺乏的問題，首先要加緊培養(yǎng)新的合格的全科醫(yī)師，這方面內(nèi)容可參見本文第3部分。次之，對(duì)在職的全科醫(yī)師還要開展繼續(xù)教育，持續(xù)提高其服務(wù)水平和質(zhì)量。此外，全科醫(yī)師也可有意識(shí)地發(fā)展?？婆d趣，提高業(yè)務(wù)水平，擴(kuò)大執(zhí)業(yè)范圍，除了在社區(qū)診所工作，還可到綜合醫(yī)院做?？萍媛殹Ｗ詈?，推行醫(yī)師的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和上下互動(dòng)，讓二、三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)師下沉社區(qū)診療、帶教，CHCC的醫(yī)師到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修。還可推遲全科醫(yī)師退休，二、三級(jí)醫(yī)院退休高級(jí)職稱醫(yī)師返聘CHCC。

業(yè)務(wù)上必須為家庭醫(yī)生提供強(qiáng)大的團(tuán)隊(duì)、診療技術(shù)平臺(tái)支撐，遇到疑難雜癥，確保有專家和上級(jí)大醫(yī)院接手。針對(duì)家庭醫(yī)生的工作情況，減輕其工作壓力，提高他們的收入和社會(huì)地位。上海市實(shí)行社區(qū)醫(yī)務(wù)人員職稱單列，吸引人才是可取的。還要針對(duì)家庭醫(yī)生設(shè)計(jì)出合理的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，可以將家庭醫(yī)生的待遇與簽約居民的數(shù)量、診療數(shù)量、居民的滿意度、簽約居民的年流失率等直接掛鉤，年終兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。

1.2 建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng) 從1997年開始，上海市陸續(xù)將地段醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)為CHCC；2006年起標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)村衛(wèi)生室，至2009年已完成240所CHCC及大批社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（點(diǎn)）、村衛(wèi)生室的標(biāo)準(zhǔn)化改建工作。此外，衛(wèi)生職能部門還推動(dòng)創(chuàng)建市中醫(yī)藥服務(wù)社區(qū)（郊區(qū)）示范點(diǎn)、全國(guó)中醫(yī)藥特色社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)，各CHCC基本設(shè)立了中醫(yī)科或中西醫(yī)結(jié)合科。

必須注意CHCC學(xué)科發(fā)展的不均衡性，特別是兒科和婦科。以前，地段醫(yī)院可提供兒科、婦科診療。以兒科為例，隨著CHCC職能改變，兒科呈萎縮之勢(shì)，人才斷層，缺乏藥物支持，基本藥物中兒科用藥幾乎 “榜上無名”。而兒科診療需求旺盛，大醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員忙不過來。長(zhǎng)寧區(qū)周家橋CHCC、普陀區(qū)桃浦CHCC等較好的CHCC采取市級(jí)兒童大醫(yī)院幫帶培養(yǎng)兒科醫(yī)師，招聘資深兒科醫(yī)師坐診，增補(bǔ)兒科常用藥，彌補(bǔ)了現(xiàn)實(shí)中的不足。上海市逐步重視癌癥晚期病人的治療和生活，已在18個(gè)區(qū)縣各選擇1所CHCC，設(shè)立舒緩療護(hù)病區(qū)，開展中心特設(shè)病床及居家寧養(yǎng)等社區(qū)臨終關(guān)懷試點(diǎn)。

1.3 調(diào)整二級(jí)醫(yī)院功能，建立老年護(hù)理保障制度1.3.1 養(yǎng)老和老年護(hù)理供求嚴(yán)重失衡 上海市自1979年就已步入老齡化社會(huì)。人口普查數(shù)據(jù)顯示，2010年上海市常住人口中65歲及以上者占人口比重為10.1%。獨(dú)生子女政策導(dǎo)致居家養(yǎng)老逐漸減少，社會(huì)養(yǎng)老需求迅速增加。衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局規(guī)定于2006－08－01施行的《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法（試行）》中，有“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心原則上不設(shè)住院病床，現(xiàn)有住院病床應(yīng)轉(zhuǎn)為以護(hù)理康復(fù)為主要功能的病床，或予以撤消”的內(nèi)容。上海市中心城區(qū)的CHCC脫胎于過去的地段醫(yī)院，以前多設(shè)有病房，服務(wù)于急癥康復(fù)和重癥慢性病病人。近年來，在社區(qū)衛(wèi)生硬件設(shè)施大幅改善的同時(shí)，病床數(shù)卻不斷縮水，中心城區(qū)社區(qū)病床至少減少了1／4。目前，上海市僅有68家老年護(hù)理機(jī)構(gòu)，加上所有CHCC的病床，總數(shù)3.3萬張，只能滿足不到1／3的社會(huì)需求。大醫(yī)療機(jī)構(gòu)壓縮平均住院日，加上心腦血管疾病高發(fā)或致殘的慢性病病人亟需康復(fù)機(jī)構(gòu)，社會(huì)康復(fù)資源的需求非常迫切，一床難求及壓床現(xiàn)象突出。

1.3.2 鼓勵(lì)二級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能轉(zhuǎn)型 上海市制定《鼓勵(lì)本市部分二級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能轉(zhuǎn)型的指導(dǎo)意見（試行）》，堅(jiān)持“政府主導(dǎo)、統(tǒng)籌規(guī)劃；因地制宜、適應(yīng)需求；尊重歷史、循序漸進(jìn)；分類指導(dǎo)、整體推進(jìn)”原則，推進(jìn)部分二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能轉(zhuǎn)型為康復(fù)或老年護(hù)理機(jī)構(gòu)。

1.4 優(yōu)化三級(jí)醫(yī)院布局 為提高郊區(qū)居民對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的可及性，上海市從2009年啟動(dòng)郊區(qū)新建三級(jí)綜合醫(yī)院“5＋3＋1”工程：由上海著名的5家三甲醫(yī)院分別在浦東新區(qū)臨港新城、曹路鎮(zhèn)，閔行區(qū)浦江鎮(zhèn)，寶山區(qū)顧村鎮(zhèn)和嘉定區(qū)嘉定新城新建5家三級(jí)醫(yī)院。將青浦區(qū)、奉賢區(qū)、崇明縣3個(gè)區(qū)（縣）的中心醫(yī)院，升級(jí)為三級(jí)醫(yī)院。金山醫(yī)院擴(kuò)大規(guī)模、遷址重建（2012－02－04已投入使用）。同時(shí)在崇明縣、金山區(qū)、閔行區(qū)新設(shè)立由政府創(chuàng)辦的中醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)每個(gè)區(qū)縣有一所中醫(yī)院。中心城區(qū)居民步行15min到達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，郊區(qū)居民60min內(nèi)就可到達(dá)三級(jí)醫(yī)院。

1.5 建設(shè)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體 三級(jí)甲等醫(yī)院就診病人中半數(shù)以上是感冒、咳嗽或者確診的高血壓、糖尿病等慢性病病人，這些疾病在CHCC能夠得到解決，無序、盲目就醫(yī)加劇大醫(yī)院負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)。上海市逐步試點(diǎn)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體（醫(yī)聯(lián)體），在一定區(qū)域里形成“3（三級(jí)醫(yī)院）＋2（二級(jí)醫(yī)院）＋1（CHCC）”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體，整合區(qū)域內(nèi)疾病防治和公共衛(wèi)生服務(wù)資源，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間分工協(xié)作，推進(jìn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診，常見病、多發(fā)病解決在社區(qū)，形成合理、有序的就醫(yī)模式。居民自愿簽約，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)享受優(yōu)先的門診服務(wù)、住院轉(zhuǎn)診綠色通道。醫(yī)聯(lián)體為簽約居民建立居民健康檔案，病人首診在社區(qū)，根據(jù)病情變化，可在CHCC預(yù)約轉(zhuǎn)診到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二、三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行?？浦委?，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回CHCC進(jìn)行康復(fù)和護(hù)理。居民在CHCC可享受到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二、三級(jí)醫(yī)院專家的醫(yī)療咨詢、慢性病健康宣教、康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)，及專家門診、檢查檢驗(yàn)優(yōu)先預(yù)約等。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立信息共享平臺(tái)，各醫(yī)院的輸液病人互相確認(rèn)，病人取藥互認(rèn)，醫(yī)師可以調(diào)閱到病人在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)任何一家醫(yī)院的檢查檢驗(yàn)單，減少病人就醫(yī)往返次數(shù)，避免重復(fù)檢查，減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)。上海市政府則通過實(shí)行根據(jù)定點(diǎn)簽約量撥款、按人頭實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付、按項(xiàng)目預(yù)付、按病種收費(fèi)、利益捆綁等措施，在醫(yī)聯(lián)體間引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，促使其控制成本，改善服務(wù)，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。

1.5.1 建設(shè)成就 2011－01－28上海市首個(gè)醫(yī)聯(lián)體簽約，由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院聯(lián)合兩家二級(jí)醫(yī)院（盧灣區(qū)中心醫(yī)院、盧灣區(qū)東南醫(yī)院）、4家CHCC（五里橋街道、打浦橋街道、淮海中路街道和瑞金二路街道CHCC）組建。此后，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院在崇明縣內(nèi)的醫(yī)聯(lián)體、上海市中醫(yī)醫(yī)院聯(lián)合閘北區(qū)的中醫(yī)特色診療服務(wù)醫(yī)聯(lián)體、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院牽頭的世博醫(yī)聯(lián)體、長(zhǎng)寧區(qū)“社區(qū)－上海市長(zhǎng)寧區(qū)同仁醫(yī)院－復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院”醫(yī)聯(lián)體相繼成立。2015年以前，上海市將建立12～15個(gè)兼顧中西醫(yī)療手段的醫(yī)聯(lián)體。

1.5.2 問題 盡管已實(shí)施改善CHCC醫(yī)療硬件、收支兩條線管理、免掛號(hào)費(fèi)、藥品銷售零差率、提高醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例等優(yōu)惠措施，卻并沒有吸引病人首診在社區(qū)，大醫(yī)院人滿為患促使政府衛(wèi)生職能部門改革。部分市民擔(dān)心在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)就醫(yī)類似于過去的公費(fèi)勞保定點(diǎn)醫(yī)療，損害自主擇醫(yī)的權(quán)利。此外，長(zhǎng)期的差異化競(jìng)爭(zhēng)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各專業(yè)強(qiáng)弱互見，一些特色醫(yī)療科室優(yōu)先發(fā)展，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)聯(lián)體診療某一疾病的水平有差異，尤其是中醫(yī)藥領(lǐng)域更明顯。如何保證能為大眾提供均質(zhì)、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)？政策也要及時(shí)跟進(jìn)，推出讓大眾滿意的服務(wù)優(yōu)惠措施，才能吸引市民支持這項(xiàng)改革并積極簽約。目前，CHCC與二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制正逐步建立，但CHCC與三級(jí)醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制建立還存在較大困難，主要是三級(jí)醫(yī)院人滿為患，從服務(wù)能力方面和利益機(jī)制方面都缺少動(dòng)力。醫(yī)聯(lián)體是松散的聯(lián)合，不是醫(yī)院集團(tuán)，不解決好各種利益關(guān)系，難以持續(xù)和健康發(fā)展。

2 政府增加投入，建立補(bǔ)償機(jī)制

2.1 推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn) 逐步取消特需床位，剝離“院中院”；探索醫(yī)師多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)；建立以崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、病人滿意度為基礎(chǔ)的內(nèi)部收入分配制度；在大型綜合醫(yī)院試行總會(huì)計(jì)師制度；建立以公益性為導(dǎo)向的醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)體系；實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一戶一檔”、醫(yī)務(wù)人員“一人一檔”和不良執(zhí)業(yè)行為積分管理制度；在郊區(qū)新建的三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行藥事改革。

2.2 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè) 建設(shè)上海醫(yī)學(xué)科學(xué)研究院、預(yù)防醫(yī)學(xué)研究院、中醫(yī)藥研究院、衛(wèi)生發(fā)展研究中心、食品藥品安全研究中心等；推進(jìn)浦東新區(qū)（上海）國(guó)際醫(yī)學(xué)園、新虹橋國(guó)際醫(yī)學(xué)中心建設(shè)，重點(diǎn)建設(shè)10個(gè)重中之重“臨床醫(yī)學(xué)中心”和10個(gè)臨床重點(diǎn)?？疲⒔ㄔO(shè)10所管理科學(xué)、服務(wù)優(yōu)質(zhì)、學(xué)科領(lǐng)先的現(xiàn)代化研究型醫(yī)院；推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)，推動(dòng)中醫(yī)藥服務(wù)進(jìn)社區(qū)、進(jìn)農(nóng)村和進(jìn)家庭。

2.3 建立經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制 上海市逐步實(shí)施公立醫(yī)院收入主要靠服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助，摒棄藥品加成收入，適當(dāng)調(diào)高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，降低藥品與醫(yī)用耗材的虛高價(jià)格。公立醫(yī)院符合規(guī)劃的基本建設(shè)、大型醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)支出，以及人才培養(yǎng)、醫(yī)學(xué)研究以及公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費(fèi)全部由政府出資。

政府建設(shè)基本醫(yī)療保健系統(tǒng)，提供基本醫(yī)療服務(wù)是必須的，但是基本保障不是包辦，政府的財(cái)政支持能力也不是無限的?，F(xiàn)代社會(huì)步入市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)時(shí)代，醫(yī)療領(lǐng)域市場(chǎng)化是必然的。既然在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間里政府無力承擔(dān)居民的全部醫(yī)療支出，就需要引導(dǎo)民眾參加市場(chǎng)化的醫(yī)療保險(xiǎn)（個(gè)人、雇主支付），通過商業(yè)化的醫(yī)療保險(xiǎn)來籌措醫(yī)療經(jīng)費(fèi)。

3 人才培養(yǎng)和關(guān)懷

醫(yī)療服務(wù)是知識(shí)含量極高的專業(yè)性領(lǐng)域，從業(yè)人員的技術(shù)素養(yǎng)與服務(wù)質(zhì)量直接相關(guān)。上海市選擇通過加大醫(yī)療人力資源投入，高層次規(guī)范化培養(yǎng)與崗位培訓(xùn)兩條腿走路，增強(qiáng)培訓(xùn)力度等來提升基層醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力，改善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平，以突破制約其可持續(xù)發(fā)展的瓶頸。

3.1 政策導(dǎo)向 2000年，上海市在全國(guó)率先啟動(dòng)全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)試點(diǎn)工作；2004年，提出《上海市社區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)三年行動(dòng)計(jì)劃》，先后出臺(tái)全科醫(yī)師的規(guī)范化培養(yǎng)、臨床輪轉(zhuǎn)、社區(qū)實(shí)踐、考核辦法、學(xué)員人事管理等文件；2006年起，面向全國(guó)招收應(yīng)屆和近兩年畢業(yè)的高等醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科及以上學(xué)歷畢業(yè)生；2007年，下發(fā)《全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)試行辦法》，提出建設(shè)上海市社區(qū)全科醫(yī)師隊(duì)伍，以規(guī)范化培訓(xùn)為基礎(chǔ)，轉(zhuǎn)型（崗位）培訓(xùn)為主體，二、三級(jí)醫(yī)院醫(yī)師流動(dòng)為補(bǔ)充的基本策略。2010年7月，啟動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，2011－07－01，實(shí)施《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位教育銜接改革實(shí)施辦法》。上海市還要啟動(dòng)?？漆t(yī)師培訓(xùn)試點(diǎn)，加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)師定向培養(yǎng)，構(gòu)建多層次全科醫(yī)師培訓(xùn)體系。

3.2 培訓(xùn)基地建設(shè) 上海市衛(wèi)生局于2003年印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)上海市全科醫(yī)學(xué)臨床和社區(qū)培訓(xùn)基地基本要求的通知》，第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院等15家醫(yī)院先后成為全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床基地，四平、殷行等30家CHCC成為上海市全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)社區(qū)基地，依托復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院成立了上海市全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)中心。2008年起實(shí)施中醫(yī)全科醫(yī)師培訓(xùn)，2009年確定上海中醫(yī)藥大學(xué)為上海市中醫(yī)類別全科醫(yī)師崗位理論培訓(xùn)基地，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院等5家單位為上海市中醫(yī)類別全科醫(yī)師崗位臨床培訓(xùn)基地，寶山路街道CHCC等10家單位為上海市中醫(yī)類別全科醫(yī)師崗位社區(qū)實(shí)踐基地。上海市于2011年初進(jìn)行了全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地的擴(kuò)評(píng)工作，新增徐匯區(qū)中心醫(yī)院、第五人民醫(yī)院為全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地，公利醫(yī)院、嘉定區(qū)中心醫(yī)院、楊浦區(qū)中心醫(yī)院和松江區(qū)中心醫(yī)院成為一些原有培訓(xùn)基地的分部。

3.3 其他相關(guān)培訓(xùn) 一些二、三級(jí)醫(yī)院也帶教CHCC內(nèi)的全科醫(yī)師，提高診療技術(shù)。2010－2012年組織來自CHCC的全科醫(yī)師，赴英國(guó)倫敦進(jìn)行理論培訓(xùn)和診所見習(xí)。2011年，由上海市衛(wèi)生局基層衛(wèi)生處與市愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)委托中國(guó)健康教育學(xué)會(huì)高血壓健康教育（上海）中心，舉辦了兩期CHCC全科醫(yī)師健康管理技能培訓(xùn)班。徐匯區(qū)全科醫(yī)師培訓(xùn)評(píng)估中心于2011－07－29在楓林街道CHCC成立；從徐匯區(qū)二級(jí)醫(yī)院、CHCC中選拔27名中醫(yī)醫(yī)師跟隨上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院21名導(dǎo)師學(xué)習(xí)。

3.4 關(guān)懷措施 上海市單獨(dú)建立了全科醫(yī)師專業(yè)職稱系列，明確申報(bào)社區(qū)高級(jí)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)在學(xué)歷、科研項(xiàng)目等條件上適度放寬，增加部分社區(qū)衛(wèi)生工作特色的考核內(nèi)容，強(qiáng)化綜合技能和業(yè)績(jī)考核。上海市醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)也增設(shè)了社區(qū)衛(wèi)生專項(xiàng)，鼓勵(lì)和引導(dǎo)廣大醫(yī)務(wù)工作者積極開展社區(qū)衛(wèi)生研究，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)良性發(fā)展。

3.5 成就 規(guī)范化全科醫(yī)師培養(yǎng)招生規(guī)模如下：2006年32名，2007年60名，2008年148名，2009年127名，2010年253名（含中醫(yī)全科培訓(xùn)生74名），2011年500名（含中醫(yī)全科培訓(xùn)生110名）［5］。此外，還為CHCC培訓(xùn)近8 000名全科醫(yī)師，大部分來自CHCC醫(yī)師崗位培訓(xùn)。2011年，開展全市CHCC醫(yī)師、藥師的“基本藥品臨床應(yīng)用”培訓(xùn)，240所CHCC的10 442名臨床醫(yī)師和藥師報(bào)名參加培訓(xùn)，為10 103名合格者頒發(fā)了證書。2012年6月開始對(duì)CHCC的2 120名社區(qū)藥師開展相關(guān)藥學(xué)培訓(xùn)。

3.6 問題

3.6.1 技術(shù)水平需提升 在CHCC的硬件設(shè)施條件明顯提高和改善時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的技術(shù)水平仍然不高。截止2011年8月，上海市240家CHCC僅有副主任醫(yī)師及以上職稱者約450名，主治醫(yī)師職稱者逾3 600名，診療人員技術(shù)素質(zhì)影響到服務(wù)質(zhì)量和市民就醫(yī)選擇意愿。此外，不同CHCC間服務(wù)質(zhì)量也存在不均一性。

3.6.2 醫(yī)師數(shù)量要增加 城區(qū)、鄉(xiāng)村全科醫(yī)師數(shù)量不足，近年還有大量近退休年齡的全科醫(yī)師。上海市9個(gè)郊區(qū)的區(qū)縣（實(shí)行村衛(wèi)生室、鎮(zhèn)CHCC、區(qū)縣二級(jí)醫(yī)院布局）有鄉(xiāng)村醫(yī)師3 520名，大專及以上學(xué)歷者僅占4.4%［6］，負(fù)責(zé)所有的預(yù)防保健和醫(yī)療工作，護(hù)士、藥師、檢驗(yàn)人員的工作也由鄉(xiāng)村醫(yī)師承擔(dān)。

3.6.3 藥師作用應(yīng)發(fā)揮 上海市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)走在全國(guó)前列，但社區(qū)藥學(xué)服務(wù)領(lǐng)域沒有得到足夠重視，藥師缺位于社區(qū)大眾的合理用藥工作。一方面，臨床藥學(xué)沒有進(jìn)入社區(qū)、家庭，社區(qū)藥師僅僅在CHCC的藥房從事藥品調(diào)劑和管理工作。全科衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)及站點(diǎn)沒有藥師成員，回復(fù)大眾的用藥疑問及藥品分發(fā)由職責(zé)、任務(wù)、專業(yè)培訓(xùn)方向、知識(shí)層次和回答問題的角度明顯與藥師有異的醫(yī)師和護(hù)士代勞，理應(yīng)由藥學(xué)技術(shù)人員參與、負(fù)責(zé)的合理用藥宣傳出現(xiàn)缺位和不足。病人在醫(yī)院、藥店配藥后回社區(qū)開展藥物治療期間，非常需要有類似大醫(yī)院住院病人享受的、由臨床藥師提供的方便、及時(shí)、專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)，CHCC卻不能提供這樣的服務(wù)。另一方面，目前多數(shù)CHCC的藥學(xué)工作者在文憑、職稱、知識(shí)層次和服務(wù)技巧方面存在先天不足，沒有經(jīng)過臨床藥學(xué)專業(yè)培養(yǎng)，無法承擔(dān)社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的重任，滿足不了大眾的合理用藥要求，需要培訓(xùn)提高。

3.6.4 繼續(xù)教育需強(qiáng)化 我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育體系由院校教育、畢業(yè)后教育（全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)屬于此類）和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育三部分組成。必須重視社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的強(qiáng)制性繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，鼓勵(lì)其接受新知識(shí)、新技術(shù)，持續(xù)提高服務(wù)水平。上海市的部分全科醫(yī)師取得中級(jí)職稱，按規(guī)定要接受繼續(xù)教育，而美國(guó)實(shí)行全科醫(yī)師考試及資格再認(rèn)定制度，值得借鑒。

3.7 改進(jìn)措施 首先要繼續(xù)加大全科醫(yī)師培訓(xùn)力度，求數(shù)量的同時(shí)也要加強(qiáng)對(duì)已獲得證書的全科醫(yī)師進(jìn)行繼續(xù)教育和資格再認(rèn)定考核，促使其持續(xù)提高技術(shù)水平；其次，一方面需要通過類似住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)來從臨床藥學(xué)方面培訓(xùn)社區(qū)藥師，另一方面引進(jìn)臨床藥學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)生，以改變社區(qū)藥師服務(wù)能力不足的現(xiàn)狀；最后，要顧及人員編制、福利、工資待遇、職稱晉升，基層醫(yī)務(wù)人員要有體面的收入，受人尊敬的社會(huì)地位。

4 互聯(lián)網(wǎng)建設(shè)和應(yīng)用嘗試

為應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，上海市著力進(jìn)行信息化技術(shù)開發(fā)和建設(shè)，部分領(lǐng)域投入使用，為互聯(lián)網(wǎng)建設(shè)奠定良好基礎(chǔ)。上海市醫(yī)改的各項(xiàng)措施推進(jìn)以統(tǒng)一網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)，健康信息網(wǎng)以數(shù)據(jù)共享整合為目標(biāo)，取得顯著成就。

4.1 診療電子信息聯(lián)網(wǎng) 2012年內(nèi)建成的上海市健康信息網(wǎng)主要包括兩方面內(nèi)容：一是全市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)互通互聯(lián)，整合公共衛(wèi)生、應(yīng)急、醫(yī)聯(lián)、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)和各區(qū)縣區(qū)域衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)17個(gè)區(qū)縣、600多家各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在全市統(tǒng)一平臺(tái)上的信息共享、醫(yī)務(wù)聯(lián)動(dòng)，為公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、CHCC、家庭醫(yī)生和居民有效共享、利用健康信息提供支撐；其次是衛(wèi)生信息化工程建設(shè)基于居民電子健康檔案。

以前，多數(shù)醫(yī)院的電子病歷（electronic medical record，EMR）局限在住院部，門診信息化停留在電子處方上。全部實(shí)行EMR使醫(yī)患雙方對(duì)既往病情和治療一目了然，大幅提升醫(yī)師的工作效率，還為臨床留下寶貴的數(shù)據(jù)財(cái)富，有益于醫(yī)學(xué)科研。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的院際協(xié)同醫(yī)療和健康信息共享，任何一位在市內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診過的病人電子健康檔案，可以被任何一家聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員在業(yè)務(wù)規(guī)范制約下通過醫(yī)師工作站進(jìn)行調(diào)閱。有了完整的病歷，即使是初次接診的醫(yī)師也能方便地掌握病人病情的發(fā)展變化，了解藥物過敏史或禁忌，幫助準(zhǔn)確診斷。下醫(yī)囑時(shí)，如果近期已經(jīng)做過類似檢查或者前次開藥還未用完，系統(tǒng)還具備智能提醒以避免重復(fù)檢驗(yàn)、檢查和用藥，減輕病人負(fù)擔(dān)。

中國(guó)移動(dòng)上海分公司開發(fā)了具有無線傳送功能的便攜式遠(yuǎn)程傳輸設(shè)備，讓家庭醫(yī)生通過高清視頻傳送設(shè)備發(fā)送心電圖、影像圖片到上級(jí)診斷中心，后者實(shí)時(shí)讀片、診斷，指導(dǎo)家庭醫(yī)生開展醫(yī)療工作。上海市正建立一個(gè)市級(jí)讀片中心，病人無論在CHCC還是其他醫(yī)院就診，影像檢查如遇疑難，將由讀片中心專家出具權(quán)威意見，減少病人拿著一張影像片四處問詢的苦惱。

病人就診環(huán)節(jié)包括掛號(hào)、候診、檢查、付費(fèi)、取藥，上海市的病人以前看病付費(fèi)平均要排隊(duì)2.8次，最多時(shí)達(dá)8次［7］。病人掛號(hào)、等候的時(shí)間長(zhǎng)，有效醫(yī)療時(shí)間非常短。上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過與銀行合作開發(fā)自助掛號(hào)收費(fèi)體系，在部分三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和CHCC中試點(diǎn)先看病、后付費(fèi)，配藥前將掛號(hào)、檢查、藥費(fèi)等一次付清的一站式（本地病人）、儲(chǔ)值式（外地病人）付費(fèi)，提高了效率。

2011年4月，試點(diǎn)建設(shè)的“三級(jí)醫(yī)院統(tǒng)一網(wǎng)上預(yù)約平臺(tái)”至9月底覆蓋上海申康醫(yī)院發(fā)展中心所屬24家市級(jí)醫(yī)院，以及34家三級(jí)甲等醫(yī)院的專家號(hào)，公眾可通過網(wǎng)站www.shdc.org.cn或www.95169.com，以及電話95169免費(fèi)預(yù)約掛號(hào)，使用iPhone手機(jī)的病人還可以從App Store應(yīng)用商店下載免費(fèi)的手機(jī)客戶端，通過手機(jī)免費(fèi)預(yù)約掛號(hào)，每周有近5 000名專家、2.5萬個(gè)專家號(hào)可供選擇。此外，醫(yī)聯(lián)預(yù)約掛號(hào)還包含服務(wù)臺(tái)現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約、自助終端預(yù)約、診間預(yù)約等多種形式，覆蓋5 000多名專家50%的號(hào)源。

通過聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生對(duì)轄區(qū)內(nèi)慢性病病人的主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)全程跟蹤，提高管理效率；還可為醫(yī)療聯(lián)合體和家庭醫(yī)生制度的運(yùn)作，以及基本藥物的使用分析和監(jiān)管提供平臺(tái)支撐和信息服務(wù)，為醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核提供信息支撐；全市醫(yī)療數(shù)據(jù)定時(shí)上傳，為政策設(shè)計(jì)提供科學(xué)依據(jù)。

衛(wèi)生部于2012－02－02公布《居民健康卡管理辦法（試行）》，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)居民在各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診“一卡通”，旨在規(guī)范居民健康卡發(fā)行、制作、應(yīng)用和管理，使居民擁有唯一的、全國(guó)通用的居民健康卡，實(shí)現(xiàn)居民個(gè)人電子健康檔案、電子病歷等衛(wèi)生信息資源共享和動(dòng)態(tài)更新。居民健康卡是基于區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)、居民電子健康檔案和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病歷，可用于居民身份識(shí)別，個(gè)人基本健康信息存儲(chǔ)，跨區(qū)域、跨機(jī)構(gòu)就醫(yī)數(shù)據(jù)交換和費(fèi)用結(jié)算等。

5 形成醫(yī)療保險(xiǎn)制度

上海市初步形成基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療救助制度，其中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度又分為城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（城保、鎮(zhèn)保、綜合保險(xiǎn)）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度三類。2012年底，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度將覆蓋本市城鄉(xiāng)居民。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額，已從原來的7萬元提高到28萬元，超過最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷80%。將政策范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)居民和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)住院支付比例提高到70%，縮小待遇差別。新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合人員在村衛(wèi)生室、CHCC、二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診基本醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例分別達(dá)到80%、70%、60%和50%；逐步提高外來從業(yè)人員醫(yī)療保障水平；調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，將門診煎藥費(fèi)、中藥飲片柜臺(tái)方等納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付，逐步將臨床使用廣、參保人員負(fù)擔(dān)重、無法替代的診療項(xiàng)目和材料納入報(bào)銷范圍。此外，將上海市基本藥物全部納入各類基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，提高報(bào)銷比例。同時(shí)，政府鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司開發(fā)各種健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

6 持續(xù)增加惠民措施

6.1 藥品銷售零差率及落實(shí)基本藥物制度 2008－10－01起，上海市先在郊區(qū)1 760家村衛(wèi)生室實(shí)施166種基本藥品零差率，2008－12－28推廣到全市CHCC，2011－02－01全市CHCC所有藥品零差率銷售。2011－06－01起，政府創(chuàng)辦的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部配備且只能使用、零差率銷售307種國(guó)家基本藥物和381種上海市增補(bǔ)藥物，招標(biāo)后基本藥物價(jià)格平均下降39%。

6.2 其他措施 2006年試點(diǎn)收支兩條線管理，實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付制，2007年全面推向全市19個(gè)區(qū)縣。2010年初，上海市啟動(dòng)治未病健康工程；全市CHCC門診實(shí)行零掛號(hào)費(fèi)；CHCC開設(shè)周六門診；為診斷明確、病情穩(wěn)定、需長(zhǎng)期服藥的慢性病病人開具2～4周處方用量。國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)包括三大類21項(xiàng)，上海有42項(xiàng)86小項(xiàng)，國(guó)家實(shí)行的重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目有9個(gè)，上海市在此基礎(chǔ)上逐步增加了高危人群社區(qū)大腸癌篩查、60歲以上老人接種肺炎疫苗、新生兒疾病篩查3項(xiàng)。

上海市衛(wèi)生局正醞釀實(shí)施“貧困人群藥物救助零付費(fèi)”舉措，凡是被民政部門認(rèn)可的貧困人群如果患有慢性病，在國(guó)家確定的307種基本藥物中，由家庭醫(yī)生給予零付費(fèi)配給。

7 加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管

加強(qiáng)執(zhí)法監(jiān)管，重視市民對(duì)過度醫(yī)療、大處方等的投訴；對(duì)公立醫(yī)院自費(fèi)藥物和材料的使用比例也制訂明確規(guī)定，加強(qiáng)監(jiān)管。實(shí)施《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》，通過完善定點(diǎn)醫(yī)院門診代配藥制度，完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)契約化管理，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理，開展醫(yī)療保險(xiǎn)誠(chéng)信體系建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)、衛(wèi)生等部門聯(lián)合執(zhí)法力度等措施，治理騙保、販藥等違法、違規(guī)行為。近年還開展聯(lián)合整治濫用抗菌藥物、醫(yī)療質(zhì)量萬里行等活動(dòng)，促進(jìn)合理用藥，加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)。

8 醫(yī)藥知識(shí)科學(xué)普及領(lǐng)域

作者以高血壓的合理用藥和生活保健知識(shí)宣教為抓手的干預(yù)，使社區(qū)高血壓病人血壓達(dá)標(biāo)率由干預(yù)前的27.59%提高到93.10%（約為2009年報(bào)道的三級(jí)甲等醫(yī)院經(jīng)治病人血壓達(dá)標(biāo)率31.1%的3倍）［8］，顯示出醫(yī)藥科普教育在社區(qū)慢性病防治中的巨大作用。目前，上海市衛(wèi)生及藥監(jiān)職能部門、執(zhí)業(yè)藥師協(xié)會(huì)、醫(yī)學(xué)會(huì)、藥學(xué)會(huì)、科技、環(huán)境、教育、醫(yī)院、藥企、保健機(jī)構(gòu)都參與醫(yī)藥衛(wèi)生科普知識(shí)教育，醫(yī)學(xué)會(huì)、藥學(xué)會(huì)設(shè)立了科普專業(yè)委員會(huì)，健康教育所及疾病控制中心開展了豐富多彩的醫(yī)藥學(xué)科普活動(dòng)，電視、廣播、報(bào)紙、雜志開辟了一些健康專欄，網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)等新媒體也有各種健康提醒。結(jié)合數(shù)字化建設(shè)工程，公益電話12320延伸到CHCC，通過IP平臺(tái)可以免費(fèi)撥打；IPTV的健康欄目于2011年6月上線。全市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化聯(lián)網(wǎng)，通過短信發(fā)送的健康提醒會(huì)區(qū)分不同區(qū)域、不同人群，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化。

然而，將醫(yī)藥科學(xué)知識(shí)通俗化，用易懂的科普形式對(duì)大眾進(jìn)行宣傳，對(duì)醫(yī)務(wù)工作者來說不是容易的事，也不是規(guī)定的份內(nèi)事?？破战逃托麄骰顒?dòng)短期分頭進(jìn)行，各自為政，難以形成合力、聲勢(shì)和系統(tǒng)化。最后，健康教育的成效與國(guó)民的平均教育水平和科學(xué)素養(yǎng)正相關(guān)，只能逐步改善，尚不能指望短期內(nèi)迅速見效。

9 討 論

9.1 衛(wèi)生服務(wù)持續(xù)改善 上海市近年在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的各個(gè)方面都取得進(jìn)展，持續(xù)改善服務(wù)水平，成績(jī)有目共睹，有希望通過5～10年的努力，建立優(yōu)質(zhì)、可及、高效、公平的醫(yī)療服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)減少疾病、病有所醫(yī)、就醫(yī)方便、負(fù)擔(dān)減輕的醫(yī)改目標(biāo)。

9.2 著力解決存在問題 目前，CHCC的科室設(shè)置有待探索和完善，多數(shù)CHCC沒有自己的中藥房，飲片配方業(yè)務(wù)多與社會(huì)藥店或公司合作。CHCC全科醫(yī)師多在為老年慢性病病人開藥，一般不設(shè)兒科和婦科，僅有婦女保健科或兒童保健科。多數(shù)社區(qū)醫(yī)師的主要工作僅是為病人開藥，問診時(shí)間僅幾分鐘，難以培育良好的醫(yī)患關(guān)系和提供滿意的服務(wù)，缺乏對(duì)病人在社區(qū)就醫(yī)的吸引力。

9.3 應(yīng)發(fā)揮藥師的作用 社區(qū)藥學(xué)服務(wù)需要加強(qiáng)，一方面要強(qiáng)化社區(qū)藥師的臨床藥學(xué)知識(shí)，另一方面社區(qū)藥師要真正進(jìn)入社區(qū)、家庭，直接為居民的合理用藥負(fù)責(zé)，僅在CHCC藥房?jī)?nèi)從事調(diào)劑工作，遲早會(huì)被機(jī)械化調(diào)劑所淘汰。

［1］ 王忠壯，張理功，尤本明，等.關(guān)于上海城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和社區(qū)藥學(xué)服務(wù)發(fā)展的調(diào)研［J］.藥學(xué)服務(wù)與研究，2007，7（1）：1－7.

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