袁冬敏 姚樂波

浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 杭州 310003

以后頸部劇烈疼痛為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死1例

袁冬敏 姚樂波

浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 杭州 310003

急性心肌梗死 后頸部疼痛 首發(fā)癥狀

急性心肌梗死典型癥狀是持續(xù)性胸骨后壓榨樣疼痛或心前區(qū)疼痛。然而，近年來無痛性、不典型急性心肌梗死時(shí)有發(fā)生，特殊部位疼痛的急性心肌梗死患者極易誤診，可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，應(yīng)引起廣大臨床醫(yī)務(wù)人員的高度重視?，F(xiàn)介紹以后頸部劇烈疼痛為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死1例如下。

1 病歷介紹

患者，男性，57歲，因反復(fù)后頸部疼痛3天，加重9h，于2012年3月5日急診入院?；颊?天前無明顯誘因下出現(xiàn)后頸部疼痛，疼痛呈陣發(fā)性，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘不等，并偶伴右肩部針刺樣疼痛，無明顯胸悶胸痛及惡心嘔吐情況。當(dāng)時(shí)口服止痛藥后疼痛緩解，故未引起重視，未到醫(yī)院診治。3天來患者每天不定時(shí)出現(xiàn)后頸部疼痛，性質(zhì)如上。9h前，患者自覺后頸部疼痛加劇難忍呈持續(xù)性，口服止痛藥不能緩解，伴輕度胸悶，無胸痛。急診于我院后行頭顱CT平掃未發(fā)現(xiàn)明顯異常，心電圖提示V1～3導(dǎo)聯(lián)見ST段明顯抬高0.1～0.3mV。谷草轉(zhuǎn)氨酶64U/L，乳酸脫氫酶139U/L，堿性肌酸激酶424U/L，肌酸激酶同工酶 57U/L；心肌肌鈣蛋白 I14.40μg/L，肌紅蛋白20.00μg/L。遂以急性前間壁心肌梗死收入院?；颊?年前曾出現(xiàn)過類似疼痛，當(dāng)時(shí)曾行頭顱MRI檢查，提示少量缺血缺氧性改變。既往有高血壓病史6年余，規(guī)則服用氨氯地平片、纈沙坦片，自訴血壓控制尚可。有吸煙史30余年，平均40支/天。查體：T36.4℃，P82次/min，R20次/min，BP134/82mmHg。神志清，精神稍軟，兩肺呼吸音稍粗，未聞及啰音，心律齊，心音低鈍，心界正常，未聞及心臟雜音，雙下肢無浮腫。行冠脈造影顯示：左主干未見明顯狹窄，前降支近段40%局限性偏心狹窄，前降支中段內(nèi)膜不光滑，前降支遠(yuǎn)段可見一肌橋伴收縮期50%狹窄，回旋支細(xì)小，近段70%偏心狹窄，右冠近段80%狹窄。住院1周后在右冠近段病變處經(jīng)球囊擴(kuò)張后植入藥物涂層支架1枚。此后經(jīng)藥物治療，患者心肌酶及肌鈣蛋白漸降至正常，無并發(fā)癥，后頸部疼痛逐漸緩解，住院12天康復(fù)出院。

2 討論

急性心肌梗死（AMI）是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血缺氧所致的部分心肌急性壞死，是最常見的心血管急癥，病情兇險(xiǎn)、病死率高。其典型癥狀是持續(xù)性胸骨后壓榨樣疼痛或心前區(qū)疼痛。根據(jù)典型胸痛、特征性心電圖改變、心肌酶、肌鈣蛋白I升高診斷AMI不難。但是老年人AMI臨床表現(xiàn)多不典型［1］，常以無痛或以腹痛、惡心、嘔吐、咽痛、牙痛等特殊部位的疼痛為首發(fā)癥狀，極易造成誤診和漏診。該例首發(fā)癥狀更不典型，表現(xiàn)為后頸部疼痛，因此給早期診斷帶來很大困難。癥狀不典型的AMI早期易誤診、漏診、延誤治療，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行心電圖及心肌酶學(xué)的檢查。

AMI首發(fā)表現(xiàn)為后頸部劇烈疼痛的機(jī)制有：①心肌缺血、缺氧時(shí)產(chǎn)生酸性代謝產(chǎn)物刺激心臟交感神經(jīng)傳入纖維，經(jīng)頸、胸脊髓交感神經(jīng)傳至丘腦植物神經(jīng)中樞及大腦，產(chǎn)生痛覺，痛覺可向頸、胸髓分布的任何部位放射，放射至頸背部，引起頸背部疼痛；放射至咽部、鼻部、下頜等，引起咽痛、鼻痛、牙痛、下頜痛;少數(shù)可放射至上腹部、手指、腿部等引起相應(yīng)部位的疼痛。②由于中老年人組織器官退行性變，植物神經(jīng)功能變性，使痛閾升高，痛覺減退，對(duì)疼痛敏感性降低。該例前間壁心肌梗死，以后頸疼痛為首發(fā)癥狀，亦屬少見。因此在臨床診治過程中，不但要充分認(rèn)識(shí)和掌握AMI的常見臨床癥狀和典型表現(xiàn)，更要認(rèn)識(shí)到AMI某些特殊臨床表現(xiàn)，全面綜合分析病情，及早診斷和治療以提高搶救成功率。

［1］張良芬，孫蘭英.老年不典型急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)［J］.西南軍醫(yī)，2009，11（6）:1112-1113.

2012-03-22