樓 芳

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江 杭州 310003)

腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤是在腎上腺髓質(zhì)嗜鉻性組織內(nèi)生長的一種能分泌大量兒茶酚胺的腫瘤[1],其病理生理改變和臨床表現(xiàn)都和血液中兒茶酚胺增高有關(guān),高血壓是最常見的臨床癥狀,可伴有典型的頭痛、心悸、多汗。該病多見于成人,兒童發(fā)病約占嗜鉻細(xì)胞瘤的10%[2]。手術(shù)切除是最有效的方法,但因血壓波動大,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大,因此,圍手術(shù)期的治療和護(hù)理對提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥非常重要。本院于2011年3月收治1例兒童腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者,現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 病例介紹

患兒,男,12歲。因“發(fā)現(xiàn)血壓增高1月余”于3月1日收住入院,入院診斷為右腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤,CT示“右側(cè)腎上腺占位,嗜鉻細(xì)胞瘤首先考慮”。入院當(dāng)時(shí)血壓149/120 mmHg,給予酚芐明10 mg,3次/d口服,手術(shù)前血壓控制在(120～167)/(54～98)mmHg,心率在72～108次/min。術(shù)前3天起給予補(bǔ)液1000mL,羥乙基淀粉針及5%葡萄糖氯化鈉注射液各500mL靜脈滴注,連續(xù)3天。3月7日全麻下行“腹膜后腔鏡下右腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)”。手術(shù)過程順利,出血少,腫瘤大小約5.5 cm×3.5cm×3cm。術(shù)后病理報(bào)告示:右腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤伴壞死。3月11日治愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于嗜鉻細(xì)胞瘤體分泌大量去甲腎上腺素和腎上腺素,使患者經(jīng)常處于精神緊張、煩躁不安、易激惹狀態(tài),可誘發(fā)和加重高血壓[3]。應(yīng)保持安靜舒適的環(huán)境,做好疾病相關(guān)知識的宣教,建立良好的護(hù)患關(guān)系,解除患兒及家屬的顧慮,減少其對手術(shù)的恐懼,保持患兒穩(wěn)定的情緒。

2.1.2 監(jiān)測血壓、心率及擴(kuò)容 腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤典型癥狀是陣發(fā)性高血壓或持續(xù)性高血壓陣發(fā)性加重,心悸和大汗,嚴(yán)重者以高血壓危象、急性左心衰、腦出血為首發(fā)癥狀[4]。高血壓是患兒最突出的表現(xiàn),血壓升高時(shí)伴有頭疼?；純喝朐汉蠼o予酚芐明降血壓。此階段護(hù)理重點(diǎn)是心率及血壓的監(jiān)測,給予心電監(jiān)護(hù),每小時(shí)記錄血壓,隨時(shí)觀察生命體征的變化,該患兒用藥后血壓較術(shù)前降低20%左右。同時(shí)避免突然的體位變化、腹壓增加的動作,要求患兒床上活動,盡量減少血壓的波動。由于嗜鉻細(xì)胞瘤分泌的腎上腺素及去甲腎上腺素使外周血管強(qiáng)烈收縮,血容量相對不足。因此在降血壓有效的同時(shí)必須給予補(bǔ)液,該患兒術(shù)前3天開始擴(kuò)容。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征的監(jiān)測 患兒當(dāng)天入ICU,術(shù)后第一天轉(zhuǎn)回病房。給予特級護(hù)理,雙鼻導(dǎo)管2L/min吸氧,持續(xù)心電監(jiān)護(hù),定時(shí)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度、中心靜脈壓(CVP)、出入量的變化。該患兒手術(shù)后血壓及中心靜脈壓均在正常范圍。72小時(shí)后停止心電監(jiān)護(hù),指導(dǎo)下床活動,活動量循序漸進(jìn)。由于嗜鉻細(xì)胞瘤釋放的兒茶酚胺使體內(nèi)微循環(huán)處于收縮狀態(tài),腫瘤切除后兒茶酚胺銳減,微循環(huán)迅速擴(kuò)張,造成有效血量減少,引起低血容量性休克。故應(yīng)保持中心靜脈通路通暢,保證用藥及搶救所需。

2.2.2 并發(fā)癥護(hù)理 常見的并發(fā)癥有腎上腺危象、低血壓、出血、感染等。術(shù)后出血所導(dǎo)致的腹膜后血腫是腹膜后腔鏡下腎上腺手術(shù)的主要并發(fā)癥之一,早期可無明顯不適及出血體征,所以術(shù)后除嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化,還要觀察切口有無滲血,引流液的顏色、量,及時(shí)預(yù)見出血的可能,及早處理。其次預(yù)防感染的發(fā)生,切口換藥及更換引流袋時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù),鼓勵(lì)咳嗽、咳痰、早期活動,防止肺部感染。腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除后腎上腺皮質(zhì)可能有不同程度的缺血損傷,導(dǎo)致功能不足而發(fā)生腎上腺危象,表現(xiàn)為血壓下降、心率增快、體溫升高、胸悶氣促、煩躁不安、腹痛、嗜睡等?；純河谛g(shù)后即出現(xiàn)心率增快,最快時(shí)達(dá)166次/min,同時(shí)伴有輕微的胸悶,考慮術(shù)后激素分泌不足,給予氫化可的松靜脈滴注,連續(xù)2天,劑量分別為200mg、100mg,使用后心率下降至100次/min以下?；純何窗l(fā)生其它并發(fā)癥。

2.2.3 出院宣教 指導(dǎo)患者注意觀察心率、血壓的變化,嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)后有復(fù)發(fā)傾向,故要求定期復(fù)查,及早發(fā)現(xiàn)嗜鉻細(xì)胞瘤的復(fù)發(fā)。

腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤大多是良性腫瘤,釋放大量的兒茶酚胺,可引起術(shù)前、術(shù)后血壓的劇烈波動,病情兇險(xiǎn)[5]。手術(shù)切除是唯一有效的治療方法,但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,圍手術(shù)期的護(hù)理是提高手術(shù)成功及降低死亡率的關(guān)鍵。

[1] 吳階平.吳階平泌尿外科學(xué).濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004:2132

[2] 苗靜,辛穎,于憲,等.兒童家族性嗜鉻細(xì)胞瘤1例.中國實(shí)用兒科雜志,2011,26(3):238

[3] 吳長香.1例腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤圍手術(shù)期的護(hù)理體會.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,31(10):683

[4] 潘東亮,李漢忠,羅愛倫,等.嗜鉻細(xì)胞瘤診治50年回顧總結(jié).中華泌尿外科雜志,2005,26(11):725

[5] 武春玲.腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤病人圍術(shù)期護(hù)理.全科護(hù)理,2010,8(6):530