陳建章，尤傳文，劉金平，陳 雷

(南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院腫瘤科，江蘇 宿遷 223800)

放療是鼻咽癌最主要的治療手段，病變局限在鼻咽壁的早期病例可給予單純體外放療或以體外放療為主，輔以近距離腔內(nèi)后裝放療，但鼻咽癌常規(guī)外照射根治量放療后的長(zhǎng)期存活者中，均有或輕或重的放療并發(fā)癥，常見(jiàn)的有口干、重聽(tīng)、齲齒、張口困難及頸部纖維化硬變等。作者于2004年5月至2011年12月在鼻咽癌放療的134例患者中，下頸鎖骨上區(qū)采用下頸鎖骨上切線野照射中間用“V”形鉛塊擋喉、氣管和脊髓，按照“大而不損，小而不漏”的設(shè)野原則，在保證治療效果的前提下，減少頸部照射區(qū)域，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者134例，其中男性101例，女性33例;年齡17～73歲，中位年齡54歲;所有患者治療前均進(jìn)行鼻咽部MRI、心電圖、腹部B超、血常規(guī)及肝腎功能檢查，結(jié)果均正常;所有患者Karnofsky評(píng)分≥80分;均經(jīng)病理確診，其中低分化鱗癌133例，腺癌1例;根據(jù)1992年福州分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行T分期:T2期27例，T3期88例，T4期19例。

1.2 放療方法 本組全部為首程放療患者，鼻咽部原發(fā)灶和上、中頸區(qū)先采用面頸聯(lián)合野用6 MV-X線照射，面頸聯(lián)合野劑量達(dá)36～40 Gy(以頸髓深度量為準(zhǔn))，后再用分野方法照射，即鼻咽部原發(fā)灶區(qū)采用15 MV-X線耳顳部側(cè)野垂直照射，鉛擋腦干與脊髓(該野后界約置于椎體中、后1/3處)，該野后部分和上中頸用10～12 MeV電子線野補(bǔ)量，使耳顳部的高能X線野與上中頸區(qū)電子線野與原面頸聯(lián)合野相吻合。原發(fā)灶區(qū)照射劑量6 MV-X線和15 MV-X線DT 70～78 Gy/35～39次，7～8周，上中頸區(qū)預(yù)防量為6 MV-X線和10 MeV及12 MeV電子線DT 56～60 Gy/28～30次，5.3～6周;有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者照射劑量為6 MV-X線和10 MeV及12 MeV電子線DT 70～72 Gy/35次～36次，7周左右;下頸鎖骨上區(qū)采用下頸鎖骨上切線野照射，與面頸聯(lián)合野分界線為一共線，下界沿鎖骨下緣，外界在鎖骨外端，肱骨頭內(nèi)緣，中間用“V”形鉛塊擋喉、氣管和脊髓，鉛塊下端寬2～3 cm，上端寬4～5 cm，厚6～7 cm;采用6 MV-X線照射，預(yù)防量為DT 50～56 Gy/25～28次，5～6周，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者局部加量至DT 70 Gy。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄早期放射反應(yīng)、近期療效及生存率。

1.4 隨訪 所有患者放療結(jié)束后均進(jìn)行隨訪，1 a內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，1 a后每6個(gè)月隨訪1次，2 a后12個(gè)月隨訪1次。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 134例患者中，CR 130例，PR 4例，有效率100%。

2.2 急性毒副反應(yīng)及放射耐受性 急性放射反應(yīng)一般從第3周開(kāi)始，第4、5周為反應(yīng)高峰期，主要是急性放射性口腔炎、口咽黏膜反應(yīng)，表現(xiàn)為口腔不適感、咽痛、吞咽時(shí)明顯加重、食欲不振;其次是皮膚急性放射反應(yīng)，表現(xiàn)為紅斑、干性脫皮、色素沉著、水皰反應(yīng)等，經(jīng)對(duì)癥治療及支持治療后所有患者均能耐受，并順利完成放療。

2.3 生存率 134例患者中，隨訪滿1 a 111例，滿2 a 96例，滿3 a 86例，滿5 a 25例，不足1 a的繼續(xù)隨訪。1、2、3、5 a 生存率分別為 98.2%、93.8%、84.9%和 80.0%。

2.4 其他 下頸鎖骨上切線野照射“V”形擋鉛區(qū)域內(nèi)，無(wú)頸部纖維化硬變，也均未見(jiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶。

3 討論

鼻咽部可發(fā)生多種類(lèi)型的惡性腫瘤，但鼻咽癌占絕大多數(shù)(99%以上)，且大多為低分化或未分化癌。鼻咽癌是我國(guó)南方省份的高發(fā)惡性腫瘤。大多數(shù)鼻咽癌為低分化鱗癌，對(duì)放射線較敏感，且其鄰近結(jié)構(gòu)對(duì)放射線亦有較高的耐受性，因此，放療往往是首選的方法。鼻咽癌常用照射野以面頸聯(lián)合野、耳顳部側(cè)野、頸部切線野、下頸鎖骨上切線野為主野，選擇性配合面前野、耳后野、耳前斜野、頸側(cè)小野等照射。

鼻咽癌的放療所要求的放射野大、劑量高，故患者均有或輕或重的放療并發(fā)癥。鼻咽癌患者經(jīng)過(guò)放療后長(zhǎng)期存活者較多，生存時(shí)間較長(zhǎng)，放療的遠(yuǎn)期毒副反應(yīng)越來(lái)越明顯，常見(jiàn)的有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、口干、重聽(tīng)、齲齒、張口困難、放射性頜骨壞死、放射性中耳炎、眼部并發(fā)癥、鼻腔鼻竇的放射性損傷、放射性面頜部皮下水腫、頭面部急性蜂窩織炎、頭頸部軟組織纖維化硬變等。故應(yīng)在保證治療效果的前提下，盡可能減少照射區(qū)域，減少局部纖維化硬變區(qū)域，提高患者的生活質(zhì)量。

從解剖角度看，鼻咽癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)按下述途徑進(jìn)行:鼻咽→咽后淋巴結(jié)→在莖突后間隙內(nèi)繞動(dòng)脈鞘后方→高位的頸深上淋巴結(jié)(接近顱后窩的頸靜脈孔出口下方，位置高，亦稱Krause組，臨床上難以觸及)→頸側(cè)上方的頸－二腹肌組或頸深上后組淋巴結(jié)→頸深下組或頸后三角內(nèi)副神經(jīng)鏈組淋巴結(jié)→鎖骨上窩頸橫動(dòng)脈鏈淋巴結(jié)［1］。頸深淋巴結(jié)是沿著頸靜脈鏈走行的，即在冠狀面上雙頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的走行方向是呈上寬下窄的“V”形分布的，所以下半頸前切線野的內(nèi)界也應(yīng)按此“V”形設(shè)在甲狀軟骨板側(cè)翼前內(nèi)1 cm，即在體中線旁各 1.5 cm 左右［2］。

基于上述鼻咽癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，作者認(rèn)為以往在下頸鎖骨上切線野照射中間常采用長(zhǎng)方形鉛塊擋喉和脊髓，在鉛塊的上部，擋的范圍偏小，使頸部照射范圍較多，增加頸部纖維化硬變區(qū)域;在鉛塊的下部，擋的范圍偏多，容易使下頸的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)漏照，降低治療效果。下頸鎖骨上切線野一般為上寬為2.5～3 cm，下為 2.0 ～2.5 cm 的“V”的擋塊［3］。作者在下頸鎖骨上區(qū)中間采用“V”形鉛塊擋喉和脊髓，在保證治療效果的前提下，減少頸部照射區(qū)域，經(jīng)過(guò)幾年的隨訪觀察，在“V”形擋鉛區(qū)域內(nèi)，均未見(jiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶，頸部軟組織纖維化硬變范圍也大大減少，患者的生活質(zhì)量明顯提高。

作者認(rèn)為在鼻咽癌的放療中，在下頸鎖骨上切線野照射中間用“V”形鉛塊擋喉和脊髓具有一定的實(shí)用價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用，其長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步隨訪觀察。

［1］張?zhí)鞚?，徐光?腫瘤學(xué)［M］.2版.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2005:1098－1099.

［2］殷蔚伯，余子豪，徐國(guó)鎮(zhèn)，等.腫瘤放射治療學(xué)［M］.4版.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008:461－462.

［3］徐博，馬林.最新腫瘤放射治療新技術(shù)與并發(fā)癥防治實(shí)用全書(shū)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:53－54.