吳勇 朱寶林 張大威

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛的原因分析

吳勇 朱寶林 張大威

目的分析引起膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的原因，探求解決術(shù)后疼痛的方法。方法 對41例膝關(guān)節(jié)置換患者的資料進行回顧性分析。結(jié)果有例5術(shù)后出現(xiàn)較為嚴重的疼痛，通過認真的分析原因積極的處理疼痛得以緩解。結(jié)論膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛是較為常見的并發(fā)癥，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛是每個手術(shù)者與患者必須面對的問題，疼痛的緩解程度也是評價手術(shù)效果的重要指標。這就需要我們?nèi)フ_分析引起疼痛的原因，才能有針對性的去解決問題。

全膝關(guān)節(jié)置換;膝關(guān)節(jié)疼痛

全膝關(guān)節(jié)置換的目的是緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高患者的生活質(zhì)量，而術(shù)后關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛卻是關(guān)節(jié)換手術(shù)的重要并發(fā)癥。也是影響醫(yī)患關(guān)系的重要因素。因此如何預(yù)防術(shù)后疼痛需置要找到引起疼痛的原因所在。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科從2008年3月至2012年2月共完成了41例全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，其中骨關(guān)節(jié)炎30例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎11例，外翻膝6例內(nèi)翻膝36例。男18例，女23例，年齡55～70歲。

2 結(jié)果

36例患者疼痛都在1周內(nèi)不同程度上緩解，2～3周內(nèi)疼痛基本消失，關(guān)節(jié)活動滿意，其中有5例疼痛較為嚴重。病例一:2例術(shù)后疼痛2個月不緩解，表現(xiàn)為夜間髕前痛，活動后疼痛加重。切口愈合良好，關(guān)節(jié)活動滿意，術(shù)后多次復(fù)查各項指標均正常。后發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前因膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮，長年膝關(guān)節(jié)在屈曲30°下行走，術(shù)后患者仍然習(xí)慣這種這種步態(tài)行走，給予患者糾正步態(tài)及加強股四頭肌肌力訓(xùn)練，2周以后疼痛逐漸減輕至消除。病例二:1例術(shù)后2周出現(xiàn)平臺內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線以下皮溫高，皮膚稍紅，關(guān)節(jié)出現(xiàn)靜息痛，局部壓痛明顯。查血常規(guī):WBC10×109/LNEU 80.1%ESR5 mm/h，CRP 25 mg/L關(guān)節(jié)腔穿穿抽出血性液體，培養(yǎng)5 d無菌生長，但是仍高度懷疑為急性術(shù)后感染，給予口服利福平加氧氟沙星［1］2個月，疼痛消失，隨訪2年無異常。病例三:2例術(shù)后2個月髕骨下緣髕腱外側(cè)一直有壓痛。考慮為髕下脂肪墊部分切除后疤痕形成所致［2］，給予利多卡因加地塞米松局部注射封閉后疼痛消除。

3 討論

關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛從原因來講一般可分為關(guān)節(jié)內(nèi)病變、關(guān)節(jié)外病變、關(guān)節(jié)周圍病變［3］。關(guān)節(jié)內(nèi)的原因主要包括:感染、髕股關(guān)節(jié)病變、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、膝關(guān)節(jié)力線不良、膝關(guān)節(jié)粘連、復(fù)發(fā)性膝關(guān)節(jié)內(nèi)積血等。關(guān)節(jié)外的原因主要包括:髖關(guān)節(jié)、脊柱病變血管性病變精神性疾病等。關(guān)節(jié)周圍的原因主要包括:神經(jīng)瘤、骨折、異位骨化、滑囊炎等。要搞清楚是哪一種原因我們首先要參照HSS評分標準對關(guān)節(jié)疼痛進行評估，明確疼痛的發(fā)生時間，誘因及疼痛的程度。詳細的體檢，了解關(guān)節(jié)活動度，穩(wěn)定性及有無具體壓痛點，關(guān)節(jié)腔是否有積液。必要的實驗室及放射學(xué)檢查。在所有的疼痛原因當(dāng)中以關(guān)節(jié)感染這種并發(fā)癥最為嚴重，若處理不當(dāng)可能導(dǎo)致手術(shù)失敗。

在本組病例中，病例一的兩個病例為關(guān)節(jié)內(nèi)問題，因為步態(tài)異常導(dǎo)致髕骨高張力以及關(guān)節(jié)周圍韌帶緊張引起關(guān)節(jié)疼痛，大部分髕股關(guān)節(jié)病變，通過加強股四頭肌功能鍛煉可以得到緩解，術(shù)前有髕前痛的患者術(shù)中可以行髕骨置換，關(guān)節(jié)不穩(wěn)及立線不良引起疼痛則大多需要通過手術(shù)矯正［4］。

若因為感然而引起疼痛處理起來則較為困難，重在早期診斷，感染引起的關(guān)節(jié)疼痛主要表現(xiàn)為靜息痛或夜間疼痛，關(guān)節(jié)可有腫脹，僵硬，皮溫高，切口有滲出等，同時可有血沉或C-反應(yīng)蛋白的異常升高，大多數(shù)感染的病例關(guān)節(jié)腔會出現(xiàn)積液，也可以穿刺涂片檢查找致病菌。早期淺層感染可以在手術(shù)室徹底清創(chuàng)結(jié)合抗生素應(yīng)用可以收到很好的效果，遲發(fā)性深部感染最好行分階段關(guān)節(jié)重建，在兩次手術(shù)間隔期內(nèi)使用含有抗生素的骨水泥模型。而近年來也有大量的研究報道口服利福平和氧氟沙星部分病例可以治愈，主要是因為利福平和氧氟沙星可以消滅那些被生物膜保護的靜止狀態(tài)下的微生物。本組一例患者早期使用后效果滿意。

關(guān)節(jié)外的原因引起的疼痛則需在排除感染的前提下處理原發(fā)病，疼痛可以緩解。而神經(jīng)瘤、滑囊炎通常給予局部理療，封閉注射來處理，異位骨化病因較為復(fù)雜，大部分無癥狀，重在預(yù)防可以給予小劑量的放療、假體周圍骨折，如果假體穩(wěn)定，骨折無明顯移位可以選擇肢體牽引、石膏、外固定架和功能支具等保守治療。如果保守治療失敗則需行手術(shù)治療［5］。

總之膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛是較為常見的并發(fā)癥，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛是每個手術(shù)者與患者必須面對的問題，疼痛的緩解程度也是評價手術(shù)效果的重要指標。需要引起我們高度重視，這就需要我們?nèi)フ_分析引起疼痛的原因，才能有針對性的去解決問題。

［1］ 朱晗曉，蔡迅梓，嚴世貴.關(guān)節(jié)置換術(shù)后深部感染的診斷和治療。中華關(guān)節(jié)外科雜志，2011，5(3):73-76．

［2］ 吳海山，吳宇黎.人工膝關(guān)節(jié)外科學(xué) 北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:203-207．

［3］ 劉明，王巖.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)疼痛原因分析。國際骨科學(xué)雜志，2008，，29(3):146-147．

［4］ 張亮，周一新，周一雄.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)脛股關(guān)節(jié)不穩(wěn)。中華關(guān)節(jié)外科雜志，2011，5(3):64-67．

［5］ 楊述華，邱貴興.關(guān)節(jié)置換外科學(xué) 北京:清華大學(xué)出版社，2005:675-677．

223600 江蘇省沭陽縣人民醫(yī)院骨二科

1.2 治療方法 所有患者都用北京蒙太因公司生產(chǎn)的后穩(wěn)定型水泥型假體，髕骨不予置換，手術(shù)均采用正中切口髕內(nèi)側(cè)旁入路，切皮前驅(qū)血上止血帶，切除炎性滑膜，清除骨贅，平衡軟組織，截骨后接入試?；顒雨P(guān)節(jié)，滿意后植入水泥型假體。術(shù)后負壓引流24～48 h拔除，常規(guī)給予抗生素應(yīng)用3～5 d及嗎啡鎮(zhèn)痛48 h，口服NSAIDS消炎鎮(zhèn)痛藥一周。術(shù)后48 h開始CPM鍛煉，術(shù)后3 d持助行器下床活動。