田利軍

惡性骨盆腫瘤的發(fā)生率雖不高，但外科治療結(jié)果遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于肢體惡性腫瘤，并且局部復(fù)發(fā)率及存活率低，并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高［1］。鑒于惡性骨盆腫瘤發(fā)病少且時(shí)間、地區(qū)分散，不易取得集中性的醫(yī)療資料，研究起來比較困難。我國近年外科治療方面報(bào)道的惡性骨盆腫瘤呈明顯上升趨勢(shì)，其中不乏半骨盆置換術(shù)的報(bào)道，我院對(duì)行半骨盆置換術(shù)的惡性骨盆腫瘤患者做了近期療效和遠(yuǎn)期隨訪的客觀調(diào)查，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2005～2009年之間在我院就診行半骨盆置換術(shù)的17例惡性骨盆腫瘤患者，其中男4例，女13例;年齡33～51歲，平均39.6歲;病理分型:骨肉瘤6例、軟骨內(nèi)瘤7例、纖維肉痛3例、骨巨細(xì)胞瘤l例;臨床分期按照Enneking分期判定均為ⅡB，所有患者手術(shù)前常規(guī)X線平片和MRI檢查，肺部CT平掃和全身骨掃描未發(fā)現(xiàn)跳躍病灶和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者行常規(guī)X線平片、MRI、CT檢查，并根據(jù)病理診斷結(jié)果進(jìn)行術(shù)前化療和動(dòng)脈血管造影工作。骨肉瘤和骨巨細(xì)胞瘤單純行術(shù)前動(dòng)脈血管造影即栓塞，并于栓塞一周內(nèi)手術(shù)切除重建;骨肉瘤和纖維肉瘤輔以術(shù)前藥物灌注化療。

1.2.2 手術(shù)方法［2］患者取半側(cè)臥位，自髂后上棘開始，沿髂骨嵴，至恥骨聯(lián)合弧切口，顯露腫瘤，結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)、靜脈，向內(nèi)牽開髂外血管、剝離或切除部分肌肉，自坐骨大孔處用線鋸切斷髂骨翼，保護(hù)好內(nèi)臟、血管、神經(jīng)后切斷恥骨支和坐骨支，切斷髖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊，脫位髖關(guān)節(jié)，然后將切斷的骨盆外旋，包膜外切除腫瘤，安裝根據(jù)術(shù)前骨盆三維重建數(shù)據(jù)計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)的與側(cè)骨盆適配的非限制性全髖假體。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 包括臨床手術(shù)出血量、存活率、手術(shù)并發(fā)癥、和Enneking評(píng)分等指標(biāo)。其中Enneking分優(yōu)、良、一般、差四個(gè)等級(jí)，包括疼痛、功能、接受程度、是否需要支撐器、行走能力和步態(tài)六項(xiàng)指標(biāo)，6項(xiàng)參數(shù)均記錄優(yōu)秀或良好為優(yōu);至少5項(xiàng)參數(shù)記錄良好為良;至少有5項(xiàng)參數(shù)記錄一般為一般;至少有2項(xiàng)參數(shù)記錄差為差。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)狀況 無手術(shù)死亡，手術(shù)平均出血量2700 ml(1300 ml-3700 ml)

2.2 隨訪情況 3名患者分別于手術(shù)后13、17、19個(gè)月發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)并死亡，其中包括纖維肉瘤1例和骨肉瘤2例;并發(fā)癥發(fā)生6例，包括深度感染行假體取出2例、假體脫位1例和行股外側(cè)肌皮瓣轉(zhuǎn)移3例;其他病例在最后一次隨訪中均能下地或緩慢行走，其Enneking評(píng)分為優(yōu)1例，良5例，一般6例，差3例。

3 討論

骨盆腫瘤約占原發(fā)性骨腫瘤3% ～4%，以惡性腫瘤屆多，由于其解剖位置深、松質(zhì)骨組成及血供豐富等生理解剖特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)多在晚期，手術(shù)困難且出血多［3］。以往的骨盆惡性腫瘤多采用半盆離斷手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，義肢功能差，無法彌補(bǔ)下肢的重要功能。半骨盆置換術(shù)是近年來發(fā)展起來的保肢手術(shù)，本院對(duì)17名患者的半骨盆置換術(shù)治療顯示它對(duì)惡性骨盆腫瘤有良好的療效，手術(shù)的重要環(huán)節(jié)分析如下。

首先，術(shù)后3名死亡患者均為腫瘤復(fù)發(fā)，分析為腫瘤切除不完全，一次復(fù)發(fā)代表了手術(shù)的完全失敗，首次手術(shù)的徹底性對(duì)腫瘤治愈有至關(guān)重要的作用，能否大塊廣泛切除腫瘤往往是影響局部復(fù)發(fā)率的最關(guān)鍵因素，因此，術(shù)前根據(jù)MRI設(shè)計(jì)安全、廣泛的切除邊界十分重要。

其次，術(shù)后肢體骨骼及軟組織缺失，如何在減少并發(fā)癥的基礎(chǔ)了完成骨骼重建是隨訪過程中相關(guān)的又一重要問題，在外科底切除腫瘤后，修復(fù)骨盆缺損，恢復(fù)下肢的負(fù)重和行走功能是重建的目標(biāo)，而定制人工關(guān)節(jié)的大小形狀不容易與切除的腫瘤范圍相適應(yīng)，往往術(shù)中安裝困難，術(shù)后有骨移位、假體脫位、感染及不愈合等情況，也有諸多重建髖臼移位、疼痛等文獻(xiàn)報(bào)道［4］，可見，假體的適配性和安裝可操作性對(duì)手術(shù)也有十分重要的影響，本組手術(shù)借助計(jì)算機(jī)三維重建技術(shù)使用組配式人工半骨盆，為腫瘤的恰當(dāng)切除、匹配髖臼假體的個(gè)體化制作及骨盆的良好重建提供了準(zhǔn)確參數(shù)，可根據(jù)髂骨截骨的高度選擇不同頸長的臼杯，根據(jù)病灶切除后的缺損大小進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)組裝，利于安裝和保持骨盆平衡。同時(shí)組配式人工骨盆體積相對(duì)較小，便于軟組織覆蓋，具文獻(xiàn)報(bào)道其傷口感染率較低。

另外，骨盆腫瘤的病理分型較多，手術(shù)前后根據(jù)不同的分型給以不同的輔助治療手段十分必要，也是提高手術(shù)成功率的重要因素。

［1］牛曉輝.惡性骨盆腫瘤外科治療策略.中國外科雜志，2008，46(12):908.

［2］李銳，施永彥，吳華.骨盆惡性腫瘤的手術(shù)切除與重建.醫(yī)學(xué)臨床研究，2011，28(1):42-44.

［3］嚴(yán)廣斌，余楠生.骨科惡性腫瘤生存率分析.國外醫(yī)學(xué)·骨科學(xué)分冊(cè)，2005，26(3):136.

［4］郭衛(wèi)，楊榮利，姬濤.累及骶骨的骨盆惡性腫瘤切除及重建.中國外科雜志，2009，47(10):766-769.