胡香云 籍虹

喉癌手術(shù)后影響了正常的呼吸、發(fā)音、飲食功能。一旦并發(fā)咽瘺，需長時間禁食并行鼻飼，個別嚴重患者還要經(jīng)歷反復(fù)的咽瘺修補術(shù)，其身心創(chuàng)傷更大，使患者對治療失去信心，會產(chǎn)生悲觀絕望、煩躁易怒。良好的心理狀態(tài)是疾病康復(fù)的重要保證。咽瘺是指唾液貯積于皮下或切口下組織，形成膿腔破潰至皮膚或切口，使下咽、食管腔與皮膚相通成竇道，并且唾液或食物經(jīng)此竇道向皮膚外溢出，形成皮膚瘺，它是喉癌術(shù)后較常見的并發(fā)癥之一。我院于2004年9月至2008年4月對20例咽瘺患者進行早期經(jīng)口進食護理治療咽瘺取得了較好效果，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 20例患者均為男性，年齡40～75歲，其中行全喉切除術(shù)15例，下咽癌5例，本組均行全喉加部分喉咽節(jié)除與頸淋巴清掃術(shù)，術(shù)前全身檢查均沒有影響機體愈合的糖尿病等基礎(chǔ)疾病。

1.2 方法 及效果:咽瘺發(fā)生后盡早引流，清除壞死組織，加強氣道護理，用3%雙氧水、生理鹽水清洗傷口，根據(jù)藥物敏感試驗選用敏感抗生素紗條填塞傷口加壓包扎，對于換藥瘺口不能自愈的改行手術(shù)治療。本組5例有3例通過換藥護理自愈，1例通過再手術(shù)愈合，另1例通過二次再手術(shù)愈合。20例患者均鼻飼飲食10 d后撥出鼻飼管，開始經(jīng)口進食指導(dǎo)訓(xùn)練。①不含唾液的“干吞”動作每天練習(xí)6次，每次15 min左右，②以軟團狀食物開始進食，食物大小為成人拇指末節(jié)大小為宜，如為米糕、饅頭、面包、香蕉等。在護理人員指導(dǎo)訓(xùn)練下逐步過度至正常飲食。③患者每次進食后用漱口液漱口。④局部清潔瘺口3次/d，瘺口內(nèi)用抗素紗條充填，并及時更換衣物或圍脖，進食后清潔頸部。⑤進食指導(dǎo)的同時遵醫(yī)囑進行全身治療包括靜脈應(yīng)用抗生素和補充電解質(zhì)，每日靜脈輸液補充1000～1500 ml。20例患者瘺口均在5～12 d愈合，無營養(yǎng)性疾病發(fā)生。

2 護理

2.1 心理護理 喉癌手術(shù)后影響了正常的呼吸、發(fā)音、飲食功能。一旦并發(fā)咽瘺，需長時間禁食并行鼻飼，個別嚴重患者還要經(jīng)歷反復(fù)的咽瘺修補術(shù)，其身心創(chuàng)傷更大，使患者對治療失去信心，會產(chǎn)生悲觀絕望、煩躁易怒。良好的心理狀態(tài)是疾病康復(fù)的重要保證。護理人員應(yīng)與患者及家屬進行良好的溝通，學(xué)會傾聽患者的煩惱、痛苦，并給予更多的關(guān)心、理解、支持和鼓勵。提供必要的有關(guān)咽瘺的健康知識，以實際病例向患者解釋咽瘺是完全可以治愈的，以消除思想顧慮，使患者得到多方面的支持幫助，調(diào)整好心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 營養(yǎng)支持 患者經(jīng)過大手術(shù)，再加感染形成咽瘺，造成蛋白質(zhì)丟失和分解代謝增加，機體出現(xiàn)負氮平衡、營養(yǎng)不良，機體的免疫功能受抑制，導(dǎo)致淋巴細胞減少，更加重感染，嚴重影響傷口愈合，因而營養(yǎng)支持非常重要。咽瘺患者應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素的勻漿膳食或各種營養(yǎng)素管飼，每天2000 ml左右。同時靜脈供給復(fù)方氨基酸、脂肪乳、必要時輸白蛋白等，以滿足機體糖原異生的需要，減少肌蛋白的消耗，有利于傷口的愈合。

2.3 頸部護理 咽瘺患者部分唾液分泌物由瘺孔流出，頸部敷料常被浸濕，瘺口周圍皮膚易致皮炎，影響愈合。敷料一旦被浸濕，應(yīng)隨時更換，保持頸部干燥。感染控制后，局部區(qū)域加壓包扎，以利瘺口縮小，促進新鮮肉芽組織增生。為了讓大瘺口變小、小瘺口愈合，常采用勤換藥堵唾液的方法，保持瘺口周圍清潔、干燥，有利于肉芽生長。在本科常用方法是:發(fā)現(xiàn)頸部皮瓣紅腫、皮下積液或切口有滲液時，敞開瘺口，去除壞死組織，用五黃油紗條(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷中心研制)填塞瘺口，加壓包扎，視瘺口情況及分泌物的多少換藥，一般每天換藥1～2次，嚴重者每天換藥2～3次，并密切觀察瘺口組織的生長情況，直至咽瘺愈合。

2.4 頸部修復(fù)皮瓣的觀察和護理 如患者瘺口大，經(jīng)換藥治療和縫合治療無效時，可采用胸大肌、胸三角肌、斜方肌等皮瓣進行瘺口修補術(shù)。手術(shù)成功與否的關(guān)鍵是皮瓣是否成活，因而應(yīng)對傷口進行仔細觀察和護理，及時提供病情信息。首先應(yīng)保護皮瓣，做到“四輕”，即輕換藥、輕包扎、輕翻身、輕按摩。囑患者避免頭部過度活動，以免吻合口縫線或組織裂開。同時避免對皮瓣血供血管的機械壓迫，具體方法是:以美藍標記皮瓣血供血管的皮膚投影，作好血管的保護。其次是觀察皮瓣的局部變化，即皮瓣的色澤、彈性、溫濕度、腫脹程度等。每天換藥時采用無菌小針從植皮片邊緣試刺，觀察局部出血的性狀，判斷血運情況，了解皮瓣的存活程度。

2.5 氣管切開的護理 保持氣管套管的通暢、固定床前常規(guī)備負壓吸痰裝置，吸痰時動作要輕柔，左右旋轉(zhuǎn)由深部向上提吸，吸痰一次不超過15 s，l根吸痰管只能用1次。內(nèi)套管每4～6 h清潔消毒1次。術(shù)部敷料保持清潔干燥，時刻注意套管固定于氣管中，防止脫管。每隔30 min 1 h向套管內(nèi)滴含有慶大霉素、沐舒坦、生理鹽水2～3滴。以防形成痰痂、血痂，滴藥時注意沿氣管套管內(nèi)壁滴入，避免引起刺激性咳嗽。

3 討論

咽瘺是喉癌術(shù)后常見的并發(fā)癥，綜合報道及自身體會咽瘺與下列因素有關(guān)

3.1 術(shù)者因素 手術(shù)損傷過大，黏膜缺損過多，縫合張力過大，黏膜對合不整齊，留有裂隙，切口設(shè)計因素等。

3.2 患者因素 如糖尿病、低蛋白血癥、肝功能損害和壞血病均可使膠原蛋白合成率降低，明顯提高了咽瘺的發(fā)生幾率。

3.3 外界因素 術(shù)后鼻飼流質(zhì)可致營養(yǎng)缺乏、術(shù)前放療、化療、術(shù)后傷口感染等。

20例咽瘺采用早期經(jīng)口進食護理，其中喉癌15例，下咽癌5例，僦后第10天開始經(jīng)口進食，同時給予局部清潔與全身支持治療。20例咽瘺在5～12 d愈合，平均8.3 d.臨床全喉切除術(shù)后采用早期經(jīng)口進食護理有利于咽瘺的愈合。

咽瘺是喉癌、喉咽癌手術(shù)后最常見的并發(fā)癥。咽瘺一般出現(xiàn)在術(shù)后4～12 d，臨床表現(xiàn)為頸部切口部位紅腫疼痛位發(fā)熱、流出膿液、唾液、食物、分泌物等。咽瘺傳統(tǒng)治療方法是延長鼻飼時間，同時抗感染全身營養(yǎng)治療，直至瘺口完全愈合后再經(jīng)口進食，但會使患者住院時間延長，增加經(jīng)濟負擔。另外，因長期不能經(jīng)口進食造成營養(yǎng)狀況下降，不利于恢復(fù)。